Endoskopische Kriterien

Zur Diagnosestellung wird ein Videoendoskop verwendet, die Barrett-Metaplasie zeigt sich dabei in rötlichen Ausläufern, die in der Speiseröhrenschleimhaut vom Mageneingang aus Richtung Kopf ziehen. Die Einteilung der bei der Endoskopie direkt sichtbaren Veränderungen erfolgt nach der Prag-Klassifikation. Dabei werden zwei Maße kombiniert: 1. die Länge der Veränderungen, die sich über den gesamten Umfang der Speiseröhre erstrecken (circumferenzielle Metaplasie), wird in Zentimeter zusammen mit der Bezeichnung „C“ vermerkt und 2. die zusätzlichen, meist zungenförmigen Ausläufer werden ebenfalls in Zentimeter angegeben mit der Bezeichnung „M“ für maximale Ausdehnung. Beispielsweise bedeutet ein Befund „C8M9“ eine ringförmige Metaplasie auf 8 cm und eine größte Längenausdehnung der Metaplasie von 9 cm. Gemessen wird vom gastroösophagealen Übergang aus. Man unterscheidet den kurzsegmentigen Barrett-Ösophagus (sogenannter Short-Segment-Barrett-Ösophagus) mit einer Länge bis 3 cm von dem langsegmentigen Barrett-Ösophagus (sogenannter Long-Segment-Barrett-Ösophagus) mit einer Länge über 3 cm.

Histologische Kriterien

Zur weiteren Diagnosestellung werden umfangreiche Gewebeproben (Biopsien) aus den auffälligen Schleimhautstellen genommen und in der Pathologie mikroskopisch untersucht. Hier wird zum einen festgestellt, ob eine Umwandlung von Gewebe zu Zylinderepithel vorliegt und zum anderen der Nachweis bestimmter Zellen, der Becherzellen, gefordert. Diese sind typisch für das Epithel des Dünndarms, nur dann kann von einer intestinalen (von lat. Intestinum, Darm) Metaplasie gesprochen werden. Selten können in einer Barrett-Metaplasie auch andere Zellen des Verdauungstraktes vorkommen, darunter Paneth-Zellen, neuroendokrine Zellen und Zellen der Bauchspeicheldrüse.

Einen weiteren Punkt, der in der mikroskopischen Untersuchung zu klären ist, bildet die Klassifizierung von Gewebeschäden. Genauer geht es um die Frage, ob sich bereits ein bösartiger Tumor oder eine Vorstufe davon (Dysplasie) gebildet hat. Diese Vermehrung geschädigter Zellen wird zusammenfassend als „Neoplasie“ bezeichnet. Die Einteilung der Neoplasien erfolgt nach der Wien-Klassifikation in Gewebe ohne Dysplasie, Gewebe mit möglicher Dysplasie, Gewebe mit gut differenzierter Dysplasie (Low Grade Dysplasie), Gewebe mit schlecht differenzierter Dysplasie (High Grade Dysplasie) sowie Gewebe mit einem Adenokarzinom (nicht invasiv oder möglicherweise invasiv). Nach dieser Einteilung richtet sich die weitere Therapie.

Definition

In der Wissenschaft weichen die Meinungen darüber ab, wie der Barrett-Ösophagus genau zu definieren ist. Uneinigkeit herrscht darüber, wie lang die Metaplasie mindestens sein muss, um als behandlungsbedürftiger Barrett-Ösophagus zu gelten. Einige Fachgesellschaften (darunter die Japanische Fachgesellschaft für Gastroenterologie sowie die Australische Krebsgesellschaft) fordern keine Mindestlänge, andere, wie die europäischen und britischen Fachgesellschaften, setzen eine Mindestlänge von 1 cm voraus. Der Grund für die Abweichung liegt darin, dass sehr kurzstreckige Metaplasien ein sehr geringes Entartungsrisiko haben. Außerdem sind sehr kurze Abschnitte in der Endoskopie schwerer zu beurteilen. Ein weiterer Streitpunkt ist die An- oder Abwesenheit der Becherzellen, die die intestinale Metaplasie anzeigen. Zylinderepithel ohne Becherzellen ist typisch für den Magenfundus und -mund. Es ist nicht klar, ob dieses Zylinderepithel das gleiche Risiko für Speiseröhrenkrebs birgt. Die meisten Fachgesellschaften fordern daher in ihren Leitlinien den Nachweis von Becherzellen, darunter auch die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.

Strikturen und Ulzerationen

Eine häufige Komplikation (10 bis 24 %) ist die Bildung von Geschwüren im umgewandelten Epithel. Tatsächlich war ein solches Geschwür in der Speiseröhre Anlass für die Erstbeschreibung der Erkrankung durch den Chirurgen Norman Rupert Barrett 1950. Ein solches Geschwür kann symptomlos bleiben, durch Blutungen auffallen oder im schlimmsten Fall durch die Wand der Speiseröhre in angrenzende Strukturen (wie die Aorta oder den Herzbeutel) wachsen. Bei 15 bis 40 % der Patienten bildet sich eine Verengung der Speiseröhre (Striktur) aus, meistens am Übergang von Platten- und Zylinderepithel.

Karzinomentstehung

Der Barrett-Ösophagus ist vor allem wegen des Risikos der Entstehung von ösophagealen Adenokarzinomen, einer der beiden Hauptformen von Speiseröhrenkrebs, behandlungsbedürftig. Für Patienten mit Barrett-Metaplasie ohne Anzeichen einer Dysplasie liegt das jährliche Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms bei 0,1 bis 0,4 %, was ein etwas erhöhtes Risiko darstellt. Die Wahrscheinlichkeit steigt deutlich, wenn eine Dysplasie vorliegt. Zahlen hierzu weichen zum Teil stark voneinander ab. Für geringgradige Dysplasien wurden jährliche Krebserkrankungsraten zwischen 1 sowie 5 bis 9 % berichtet. Für hochgradige Dysplasien ermittelte eine Metaanalyse (eine wissenschaftlich hochwertige statistische Auswertung mehrerer Studien) ein jährliches Entartungsrisiko von 6,6 %, allerdings wurden in Therapiestudien deutlich höhere Raten von bis zu 28 % gesehen. Außerdem hängt das Krebsrisiko von der Länge der Metaplasie ab (je länger, desto größer das Risiko) sowie vom biologischen Geschlecht, denn Männer mit Barrett-Ösophagus haben ein doppelt so großes Risiko wie Frauen mit Barrett-Ösophagus.

Überwachung und Intervention

Das Ziel der medizinischen Maßnahmen besteht darin, die Entstehung von Adenokarzinomen der Speiseröhre zu verhindern, die eine schlechte Prognose aufweisen. Wichtigste Maßnahme ist daher die regelmäßige Kontrolle des Befundes und die Entfernung entarteten Gewebes, wobei die genauen Empfehlungen zwischen den internationalen Fachgesellschaften variieren. In den deutschen Leitlinien wird für den Barrett-Ösophagus ohne Dysplasien eine endoskopische Kontrolle nach einem Jahr und dann alle 3 bis 4 Jahre empfohlen, andere Leitlinien wie die der Europäischen Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie machen die Kontroll-Intervalle in diesen Fällen von der Länge des Barrett-Ösophagus abhängig. Werden Dysplasien nachgewiesen, besteht die Möglichkeit (und die Empfehlung) zur endoskopischen Resektion. Mit dieser Methode wird während einer normalen endoskopischen Untersuchung der Tumor zunächst eingesaugt und dann mit einer Schlinge reseziert. Bei bösartigen Veränderungen, die tiefer in die Wandschichten der Speiseröhre einwachsen (in die Submukosa), sollte jedoch eine chirurgische Therapie (Ösophagektomie) durchgeführt werden, da in diesem Fall das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung gegeben ist. Außerdem besteht die Möglichkeit, die Barrett-Metaplasie zu veröden. Dies wird vor allem als begleitende Therapie zur Resektion von sichtbaren Neoplasien sowie bei Vorliegen von Dysplasien empfohlen. Am häufigsten wird dafür die Radiofrequenzablation angewandt, bei der das Gewebe mit Hitze zerstört wird. Ein wesentliches Risiko dieser Technik ist die Ausbildung von Zusammenziehungen der Speiseröhre durch Narbenstränge (Strikturen). Bei Barrett-Metaplasien ohne Dysplasien wird sie daher nicht angewandt, zumal sie nicht zu einer dauerhaften Rückbildung der Metaplasie führt.

Medikamentöse Therapie

Es gibt keine etablierte medikamentöse Therapie spezifisch für den Barrett-Ösophagus. Die meisten Patienten erhalten ohnehin Protonenpumpenhemmer (PPI) zur Behandlung ihrer Refluxkrankheit, wobei dies einen günstigen Effekt auf akute Entzündungen der Speiseröhre hat, sich jedoch nicht auf die weitere Entwicklung eines vorhandenen Barrett-Ösophagus auszuwirken scheint. Es gibt allerdings Hinweise darauf, dass PPI in Kombination mit Acetylsalicylsäure oder anderen NSAR tatsächlich das Krebsrisiko senken. Ähnliches wird von Statinen berichtet. Die Daten sind aber noch nicht aussagekräftig genug, als dass es offizielle Empfehlungen dazu gäbe.