Übertherapie ist die Eindeutschung eines angloamerikanischen Begriffs, der für medizinische Behandlungen steht, die für eine Linderung von Krankheitssymptomen oder eine Heilung keinen Zusatznutzen erbringen, sowie Behandlungen bei abnormen Befunden ohne Krankheitswert. Die Verordnung derartiger unnötiger medizinischer Behandlungsmaßnahmen beinhaltet nicht nur unnötige Kosten, sondern auch Gesundheitsschädigungen und Todesfälle, da viele Behandlungen nicht frei von Risiken sind. Der Begriff ist nicht gleichbedeutend mit dem gesundheitswissenschaftlichen Fachbegriff „Überversorgung“, da dieser nur unnötige, nicht-evidenzbasierte und unwirtschaftliche, nicht aber schädliche Behandlungen beinhaltet. Letztere werden in der gesundheitswissenschaftlichen Terminologie als „Fehlversorgung“ abgegrenzt. Zudem wird Überversorgung weithin etwa für ein Überangebot an Arztsitzen oder auch im Rentenrecht verwendet. Die Übertherapie umfasst auch Leistungen, die in der konkreten Situation auch ein Zuviel an medizinischer Behandlung darstellen, wenn sie keinen Nutzen erbringen und schaden. Die Terminologie „Über-“, „Unter-“ und „Fehlversorgung“ impliziert darüber hinaus, dass auch alle überflüssigen und falschen Maßnahmen immer von einer Fürsorge getragen wären, was eine unzulässige Wertung darstellt. Übertherapien sind ein bedeutender wirtschaftlicher Faktor, da Deutschland in der EU zu den Ländern mit dem höchsten Prozentsatz der Ausgaben für Krankenbehandlungen am Bruttoinlandsprodukt gehört.

Verbreitung

Übertherapie ist stark verbreitet. Bei über 90 % der von der Cochrane Collaboration untersuchten Therapien fehlt eine solide Evidenz für Wirksamkeit und Patientennutzen. Ein Konsens über die Häufigkeit besteht allerdings nicht, da keine allgemeingültigen Kriterien als akzeptiert gelten. Daher sind Häufigkeiten oft Annäherungen, mit der Gefahr einer statistischen Verzerrung. In einer amerikanischen Studie wurde 2017 eine Häufigkeit von 29 % angegeben, teilweise werden international auch 89 % erreicht. In besonderem Maße betrifft Übertherapie hochpreisige Behandlungsverfahren.

Über wirtschaftliche Fehlanreize, Mengenausweitung von Eingriffen und Ausweitung der Indikationen sowie die Durchführung von nicht indizierten Eingriffen berichten die deutsche Bundesärztekammer, die Bertelsmann Stiftung, der Deutsche Ethikrat und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin in einem Positionspapier mit dem Namen: „Der Patient ist kein Kunde, das Krankenhaus kein Wirtschaftsunternehmen.“

Anfang 2017 startete die Medizinzeitschrift „The Lancet“ mit einer Artikelserie zum „right care“ und dokumentiert die international vorhandene Problematik. In einem der Artikel belegt Deutschland mit 33 % unnötigen Krankenhausbehandlungen eine Spitzenposition. Das Thema Übertherapie ist Hauptthema auf dem Weltanästhesietag 2017 in Österreich. Im Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018 heißt es, dass Übertherapie „das zentrale medizinische und ökonomische Problem“ sei.

Ursachen

Die Ursachen für Übertherapie in der Medizin sind vielfältig und vielschichtig. Entsprechend werden schon in der Aus- und Weiterbildung Behandlungsversuche ohne gesicherte Wirksamkeit forciert. Empfehlungen zum Behandlungsverzicht oder Beenden von Therapien stellen in Lehrbüchern und Leitlinien Ausnahmen dar. Abwarten gilt als Zeichen der Unsicherheit und Inkompetenz. Die notwendigen Zeiträume für Spontanheilungen werden häufig durch Empfehlungen zu einem „raschen Therapiebeginn“ oder ein fehlendes Ablaufdatum der Behandlungen konterkariert. Übertherapie entsteht durch Aktionismus, der schon Behandlungen veranlasst, wenn ausreichende Selbstheilungskräfte des Organismus noch nicht gegriffen haben können oder noch fortgesetzt werden, wenn die Heilung keine Unterstützung mehr benötigt. So stellen umgehende Antibiotikaverabreichungen bei jeder bakteriellen Infektion Übertherapien dar, da in der großen Mehrzahl der Fälle die Selbstheilungskräfte ausreichen und im Gegensatz zu den Antibiotika keine zwangsläufigen negativen Therapieeffekte mit sich bringen. Das gilt auch für eine zu lange Behandlungsdauer wie bei Antibiotikagaben, wenn diese üblicherweise länger als drei Tage oder über Wochen verordnet werden. Übertherapie ist auch an der Tagesordnung, wenn nicht grundsätzlich ausschließlich evidenz-basierte Maßnahmen erfolgen. Evidenzbasierte Therapien können auch Übertherapien darstellen, wenn der gleiche therapeutische Effekt auch mit geringerem Aufwand hätte erfolgen können. Dieser Fall ist gegeben, wenn z. B. ein Abszess operativ gespalten wird, obwohl eine durch eine Punktion in Lokalanästhesie eingebrachte Drainage den gleichen Heilungseffekt erbracht hätte. In den letzten Jahrzehnten hat darüber hinaus die unnötige Behandlung von symptomfreien Menschen infolge neu definierter Krankheitsbilder, neu definierter Normalbereiche für biometrische Messwerte und bei Frühstadien zugenommen, ohne dass der Patientennutzen für derartige Behandlungen im Langzeitverlauf belegt werden konnte. Hierzu sind die Medikation bei psychiatrischen Krankheitsbildern, die Medikation zur Senkung des Cholesterins im Blut und Behandlungen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom zu rechnen. Übertherapie wird ganz wesentlich auch von einer Ausweitung diagnostischer Verfahren („Überdiagnostik“) befördert, die Befunde zutage fördern, denen oft kein Krankheitswert zukommt, die aber als Abweichungen vom Normalen trotzdem behandelt werden.

Es werden vier Ursachenkomplexe für die Übertherapie beschrieben:

1. Ökonomische Fehlanreize

Im Gesundheitssystem Deutschlands ist die Vergütung sowohl im ambulanten als auch dem stationären Bereich an die Durchführung von Behandlungen gekoppelt. Aufgrund der höheren Einkommensaussichten für Ärzte und Kliniken muss dies zwangsläufig zu einem Anstieg von Behandlungsmaßnahmen und damit zu Übertherapie führen. Eine Mengenausweitung wird oft verstärkt durch Degressionsregelungen für Tarife bei steigender Zahl sowie Mindestmengenverordnungen als Voraussetzung für eine Durchführung. Ein weiterer ökonomisch motivierter Faktor stellen Risikozuschläge bei Begleiterkrankungen dar, da hierdurch auch Behandlungen bei Personen mit erhöhtem Risikoprofil vorgenommen werden, die oft besser unterbleiben sollten. Der Anteil von Menschen über 65 Lebensjahren beträgt bei Operationen in Deutschland bereits 40 %, obwohl diese Personengruppe 90 % der Todesfälle nach Operationen betreffen. Darüber hinaus sind auch angebotsgetriebene Behandlungsausweitungen zu beklagen, die auch Folge einer Zunahme der Ärzte um 50 % in 25 Jahren mit fortschreitender Subspezialisierung ist.

2. Wissenslücken, Fehlglauben von Patienten und Angehörigen

3. das Ungleichgewicht der Arzt-Patienten-Rollen

4. eine Angst vor Rechtsfolgen, wenn nicht alle denkbaren Therapieverfahren angewendet werden

Die Autoren des Lancet-Artikels erläutern die wesentlichen Ursachen:

Viele Ärzte führen zu vielen Arztbesuchen, viele Intensivstationen führen zu vielen Intensivbehandlungen. Wo Klinikkonzerne selber die Behandlungsausrichtung bestimmen, gibt es ein Überangebot hochpreisiger Behandlungsverfahren (Katheterlabor, OP) und eine Unterversorgung an weniger profitablen Therapien (z. B. Palliativversorgung).

So schlussfolgern sie: Die wichtigste Maßnahme gegen Übertherapie wäre, die Gier der Medizinindustrie durch strukturierte Gebührenordnungen mit Blick auf das Patientenwohl zu reduzieren. Auch spielen Prestige und Profilierungsbestreben eine Rolle, wenn die Zahl der Behandlungen über das sinnvolle Maß gesteigert werden. Wer viele Behandlungen und damit auch viele „Heilungen“ durch die Anwendung von Therapien bei harmlosen Erkrankungen und selbstheilenden Verläufen vorweisen kann, gilt als kompetent und fördert Patientenzulauf und Renommee. Überzogene Heilungsversprechen tun dabei ihr Übriges.

Klinische Erscheinungen

Vermeidung

Als Abhilfe gegen Übertherapien werden folgende Maßnahmen ins Spiel gebracht:

• Beschränkung der Vergütung von Behandlungen auf evidenz-basierte Vorgehensweisen
• Entkoppelung der Vergütung von der Durchführung von Maßnahmen
• Aufwertung der diagnostischen Medizin, insbesondere der sog. „Sprechmedizin“
• erfolgsabhängige Vergütungsmodelle
• Einführung von Gewährleistungszeiträumen für Behandlungen
• Regressmodelle für Behandler
• Kostenerstattungsprinzip für Versicherte
• Selbstbehalte, Praxis- und Notfallgebühren
• Mengenbeschränkungen von Behandlungen
• Altersgrenzen für medizinische Behandlungen.

Folgen

Ein Zuviel an Medizin führt nicht etwa zu einem besseren Gesundheitszustand, sondern ist schädlich. Dies stellte schon Paracelsus fest:

Alle Dinge sind Gift und nichts ist ohne Gift; allein die Dosis machts, dass ein Ding kein Gift sei.

Nicht gewollte Eingriffe oder nicht indizierte Eingriffe sind leidvoll, haben Nebenwirkungen und führen oftmals nicht zu einer Verbesserung der Gesundheit: Beim Vergleich der Daten von Darmkrebsbetroffenen, die in Regionen mit größerer Arzt- und Klinikdichte im Vergleich zu geringerer behandelt wurden, fiel auf, dass sie häufiger beim Arzt waren, man ging häufiger zum Spezialisten, es wurden mehr Untersuchungen veranlasst und es erfolgten mehr kleinere Eingriffe und Klinikbehandlungen, dabei vor allem die Intensivbehandlung. Dieses Mehr an Medizin führte weder zu größerer Zufriedenheit noch zu einer besseren Gesundheit. In der Gruppe intensiverer Behandlung lag sogar die Sterblichkeit höher.

Übertherapie schädigt aber nicht nur Patienten, auch Pflegepersonal und nachgeordnete Ärzte sind betroffen: 91 % der befragten Kliniker berichteten von einer Übertherapie. Das Risiko war für Burn-out fast viermal so hoch, für Kündigung sogar 7,4-mal so hoch.

Hilfestellungen

Patienten wird geraten, ihren Willen auch durch Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung kundzutun. Zudem sollte vor kritischen bzw. vor hochpreisigen Behandlungen stets eine Zweitmeinung von einem unabhängigen Experten oder aber dem Hausarzt eingeholt werden.

Gegenbewegungen

International gibt es einige Initiativen, in Großbritannien die „do not do“-Liste, in den USA die „Choosing Wisely“ Kampagne, oder in Deutschland die Initiative „Klug entscheiden“. An letzterer haben sich die deutschen Chirurgen allerdings nicht beteiligt, mit der Begründung, es gebe kein Problem. In Europa gab es im Februar 2018 den ersten Großkongress zur Problematik in Wien (36. Wiener Intensivmedizinische Tage), in Deutschland am 17. Mai 2018 in Berlin (Versorgungskongress: Viel hilft nicht immer viel).

In Deutschland beschäftigt sich MEZIS mit medizinfremden Einflussfaktoren auf Ärzte. In den USA hat sich das Lown-Institut des Problems angenommen und veröffentlicht wöchentlich neue Erkenntnisse:

Hier werden drei wichtige Veränderungen angemahnt, man wendet sich gar an die WHO: Eine gute Aufklärung der Bevölkerung über weniger nützliche Behandlungen durch unabhängige Institute, die effektive individuelle Aufklärung des Patienten sowie die Einbindung seiner Entscheidung und die kritische Prüfung neuer Verfahren etwa mittels EBM.

Der Arzneimittelbrief sieht geldliche Fehlanreize als Ursache für die Übertherapie und mahnt Veränderungen an. Er endet in dem Fazit, dass man auf der richtigen Seite stehen möchte. Eine solide medizinische Versorgung – dem Patienten zuhören, Entscheidungen gemeinsam treffen und die Literatur kritisch lesen – ist kostengünstig, angemessen und bringt bessere Ergebnisse. Mehr und mehr brauchen wir Verteidiger dieser einfachen Grundlagen. Gegen Verschwendung von Ressourcen an falscher Stelle, Überfluss medizinischer Maßnahmen und Gefährdung dadurch von Patienten zu sein, heißt nicht, gegen individuelle Entscheidung und therapeutischen Fortschritt zu sein.

Die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Deutschlands wichtigstes Leitliniengremium – kritisiert in aller Deutlichkeit die Übertherapie vor allem durch Fehlanreize in der Klinikfinanzierung: „Die AWMF und ihre Fachgesellschaften nehmen eine zunehmende Dominanz betriebswirtschaftlicher Ziele – vor allem im stationären Gesundheitssektor – wahr, die sich negativ auf die Patientenversorgung auswirken und diese gefährden. Es bestehen Fehlanreize gegen eine patientenorientierte, wissenschaftliche Medizin durch das Vergütungssystem, die Anzahl und Ausstattung von Krankenhäusern bzw. Fachabteilungen und deren Grundfinanzierung.“

Literatur

• Elisabeth Niejahr, Martin Spiewak: Therapien bis zum letzten Atemzug. In: Die Zeit, Nr. 4/2017.
• Matthias Thöns: Patient ohne Verfügung – Das Geschäft mit dem Lebensende, Piper, München-Berlin-Zürich 2016. ISBN 978-3-492-05776-9.
• Matthias Thöns: Intensivmedizin oder Palliativversorgung am Lebensende? (PDF; 246 kB) In: Schmerzmedizin, 32, 2016, 31.
• Sie verdienen am Sterben. In: Der Spiegel. Nr. 35, 2016 (online – Der Palliativmediziner Matthias Thöns prangert die Geldgier von Ärzten an). 

Einzelnachweise