Ist-Stand

Im Vergleich zum Privatpatienten unterliegt der Kassenpatient einer Reihe an Regularien und Einschränkungen, die ihm den Zugang zu medizinischen Möglichkeiten deutlich erschweren oder gar komplett verhindern.

Hauptgrund hierfür ist der definierte Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen, der primär die Kostenexplosion im Gesundheitswesen eindämmen soll und somit deutliche Einschränkungen in den Leistungserbringungen vorsieht.

Dazu zählen beispielsweise:

• keine freie Medikamentenwahl. In der Regel bestimmt die GKV, von welchem Anbieter das Medikament bezogen werden muss.
• Behandlungen müssen beim Hausarzt beginnen. Weiterführende Behandlungen bedürfen einer Überweisung.
• keine oder nur teilweise Kostenübernahme für Heil- und Hilfsmittel
• Schutzimpfungen und Vorsorgeuntersuchungen sind nur bei manchen Krankenkassen im Leistungskatalog als freiwillige Leistung enthalten.
• Begrenzungen bei kostenintensiven Behandlungsmethoden (MRT, CT)
• Abrechnung nach Kassen-Gebührenordnung (EBM) und nicht nach der privaten Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Speziell das deutlich verringerte Arzthonorar, das im Rahmen der EBM angesetzt wird, ist einer der entscheidenden Punkte für die umgangssprachliche „Zwei-Klassen-Medizin“.

Verbesserungspotential durch Kostenerstattung und Restkostenversicherung

Kassenpatienten, die eine ambulante Restkostenversicherung abschließen und das Kostenerstattungsprinzip bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse wählen, sind fortan Selbstzahler beim ambulanten Arzt. Anders als bisher, wird die elektronische Gesundheitskarte beim ambulanten Arzt nicht mehr vorgezeigt bzw. eingelesen. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt direkt zwischen Arzt und Patient, im Rahmen der Gebührenordnung Ärzte (GOÄ), ohne die Beschränkungen, die die Kassenabrechnung mit sich führen würde. Dabei kann der Arzt sein volles Honorar bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung geltend machen sowie alle weiteren anerkannten und zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden anwenden bzw. einsetzen.

Dem Patienten selbst wird nunmehr eine vollständige, privatärztliche Behandlung zuteil. Er genießt alle Vorteile eines „echten Privatpatienten“ mit lediglich einer Ausnahme (siehe Einschränkungen bei der Leistungserbringung).

Weg der Rechnungen

Die Abrechnung der Privatrechnungen erfolgt durch die gesetzliche Krankenkasse und die ambulante Restkostenversicherung gemeinsam. Dabei laufen folgende Schritte ab:

1. Die Originalrechnungen werden der gesetzlichen Krankenkasse vorgelegt. Diese bestimmt den Erstattungsbetrag, gemessen an den regulären Leistungen der GKV und unter Abzug einer Bearbeitungsgebühr, und überweist dem Kassenmitglied die Erstattungsleistung.
2. Die gezahlte Erstattungsleistung wird auf der Originalrechnung vermerkt. Danach erfolgt eine Rückgabe der Rechnung an das Kassenmitglied.
3. Zuletzt muss die Rechnung im Original an die ambulante Restkostenversicherung übergeben werden, die unter Berücksichtigung der Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse ihren Erstattungssatz definiert und an den Kunden auszahlt.
4. Nach erfolgreicher Bearbeitung der Rechnungen bezahlt der Kunde direkt den Arzt.

Erstattungshöhen der Restkostenversicherung

Die Höhe der durch die ambulante Restkostenversicherung vorgenommenen Erstattung ist abhängig vom gewählten Versicherungstarif. Je nach Anbieter können für den Kunden Selbstbeteiligungen entstehen. Es gibt aber auch Premiumtarife, die den Versicherten freistellen von Eigenbeteiligungen und sogar die Bearbeitsgebühren der gesetzlichen Krankenkasse erstatten. In diesem Fall werden die Arzt- und Medikamentenkosten zu 100 % übernommen.

Unabhängig von der allgemeinen Erstattungshöhe werden in der Regel für Heil- und Hilfsmittel gesonderte Leistungskataloge dem Versicherungsvertrag zugrunde gelegt. Hierdurch werden Kostenerstattungen für beispielsweise Hörgeräte oder Rollstühle detaillierter geregelt.

Einschränkungen bei der Leistungserbringung

Da die ambulante Restkostenversicherung als Krankenzusatzversicherung konzipiert ist, ist die Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung in der Preisgestaltung (Tarifbildung) berücksichtigt und fest kalkuliert.

Wählt der Patient mit ambulanter Restkostenversicherung einen ambulanten Arzt ohne Kassenzulassung, entfällt die Vorleistung der GKV per Gesetz komplett, was dazu führen würde, dass die ambulante Restkostenversicherung 100 % der entstandenen Leistungen erstatten müsste. Da dies mit der Tarifkalkulation nicht einher geht, sieht die Restkostenversicherung eine spezielle Klausel für diesen konkreten Fall vor, die allerdings je nach Versicherungsunternehmen variiert. In der Regel erfolgt eine Kostenerstattung in Höhe von 50 %, wobei es auch Anbieter gibt, die keinerlei Leistung erbringen.

Art der Schadenversicherung

Bei dieser Form wird der Beitrag nicht exakt am Eintrittsalter der versicherten Person bemessen. In der Regel werden Altersgruppen definiert (z. B. Eintrittsalter von 30 bis 45), für die ein bestimmter Beitragssatz festgelegt wird. Solange der Versicherungskunde sich innerhalb der Beitragsgruppe befindet, gilt für ihn der entsprechende Beitrag. Überschreitet die versicherte Person eine Altersgruppe, gilt für ihn automatisch der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe.

Art der Lebensversicherung

Die Kalkulationen nach Art der Lebensversicherung beziehen das exakte Eintrittsalter der versicherten Person mit ein und führen zu einem altersbedingten Beitrag. Dieser wird im Laufe der Jahre nicht automatisch angepasst, sondern verbleibt auf der kalkulierten Höhe. Gleichzeitig werden Alterungsrückstellungen angesammelt.

Treuhänderverfahren

Unabhängig von der Art der Kalkulation können Beiträge auch aufgrund von gestiegenen Gesundheitskosten angepasst werden. Im Rahmen des so genannten Treuhänderverfahrens kann bzw. muss eine Versicherungsgesellschaft die Beiträge erhöhen, wenn die Ausgaben für Versicherungsleistungen die Beitragseinnahmen in gewissen Grenzen übersteigen.