Kassenarten

Man unterscheidet zwischen folgenden Kassenarten:

• Ersatzkassen (EK), entstanden aus Selbsthilfevereinigungen, organisiert im Dachverband Verband der Ersatzkassen (vdek).
• Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK) bestehen für abgegrenzte Regionen, die sich auf verschiedene Bundesländer erstrecken können.
• Betriebskrankenkassen (BKK) können von Arbeitgebern mit mindestens 1000 Versicherungspflichtigen gegründet werden. Sie können sich auch für Betriebsfremde öffnen.
• Innungskrankenkassen (IKK) können von Handwerksinnungen mit mindestens 1000 Versicherungspflichtigen gegründet werden. Auch sie können sich öffnen.
• Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK) für Landwirte und ihre Familien sowie Bezieher einer Rente aus der Alterssicherung der Landwirte.
• Knappschaft (seit 2008 Knappschaft Bahn See KBS) ursprünglich nur für Arbeitnehmer des Bergbaus, seit dem 1. April 2007 allgemein geöffnet.

Die Unterscheidung zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen hat heute aus Sicht der Versicherten keine Bedeutung mehr, denn für Versicherte gibt es nach § 175 SGB V ein Kassenwahlrecht.

Wahl der Krankenkasse und Wechsel der Krankenkasse

Versicherte können nach § 173 SGB V wählen zwischen der örtlichen Ortskrankenkasse, einer örtlich zuständigen Ersatzkasse und einer Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn der Versicherte in einem entsprechenden Betrieb beschäftigt ist oder die Krankenkasse allgemein für alle Versicherten geöffnet ist. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich wahlweise nach dem Wohn- oder dem Beschäftigungsort, bei Studierenden zusätzlich nach dem Ort der Hochschule. Ferner kann der Versicherte die Krankenkasse wählen, in der er zuletzt Mitglied oder familienversichert war, sowie die Krankenkasse des Ehegatten. Die Wahlfreiheit hat ein Mitglied, sobald es handlungsfähig ist, das heißt ab dem 15. Lebensjahr. Familienversicherte und Bezieher von Sozialhilfe, wenn sie nicht selbst Mitglied einer Krankenkasse sind („Auftragsleistung vom Sozialamt“), haben keine Wahlfreiheit. Nach § 175 Abs. 1 SGB V gilt für zuständige Krankenkassen ein Kontrahierungszwang, sie dürfen Versicherte nicht ablehnen. Die einzige Ausnahme gilt derzeit noch für die Landwirtschaftliche Krankenkasse, die Landwirten vorbehalten ist.

Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See ist seit dem 1. April 2007 ebenfalls für alle Versicherten geöffnet, die besonderen Leistungen der knappschaftlichen Versorgung sind aber nur Altmitgliedern zugänglich.

Versicherte, die Mitglied einer Krankenkasse werden, sind nach § 175 Abs. 4 SGB V für einen Zeitraum von 12 Monaten an diese Krankenkasse gebunden. Hiervon unberührt ist das Sonderkündigungsrecht des Versicherten, wenn die Krankenkasse erstmals einen Zusatzbeitrag erhebt oder diesen erhöht. Dies gilt auch bei einer Fusion zweier Krankenkassen. Eine Unterbrechung der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung für mindestens einen Kalendertag löst auch dann ein neues Wahlrecht aus, wenn die Frist von 12 Monaten bei der bisherigen Krankenkasse noch nicht abgelaufen war. Die Kündigungsfrist beträgt zwei volle Kalendermonate. Wenn der Versicherte mit der Absicht kündigt, in eine Familienversicherung zu wechseln, kann die Satzung der jeweiligen Krankenkasse eine kürzere Kündigungsfrist festlegen. Bei einem Wechsel des Pflichtversicherungstatbestandes (z. B. Wechsel des Arbeitgebers) kann der Versicherte auch ohne vorherige Kündigung die Krankenkasse wechseln.

Besteht für den Versicherten ein Wahltarif, beträgt die Bindungsfrist nach § 53 SGB V je nach Art des Wahltarifs ein oder drei Jahre.

Quantitative Entwicklung der Krankenkassen

Mitgliederstruktur

Der Krankenversicherungsschutz in der GKV kann im Rahmen einer Pflichtmitgliedschaft (insbes. Arbeitnehmer und Rentner), durch eine Familienversicherung oder als freiwillige Versicherung bestehen. Die Versicherten verteilen sich wie folgt auf diese Versicherungsarten (Stand 2021):

• Pflichtmitglieder
  • Arbeitnehmer, Arbeitslosengeldempfänger etc.: 34,5 Millionen
  • Rentner: 17,0 Millionen
• Kostenfrei mitversicherte Familienangehörige: 16,2 Millionen
• freiwillig versichert: 6,1 Millionen

Insgesamt sind rund 74 Millionen in der GKV versichert (Juli 2022).

Beginn und Ende der Mitgliedschaft

Wann die Mitgliedschaft der einzelnen Versicherten beginnt und endet, ist in §§ 186 ff. SGB V geregelt. Die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter beginnt demnach mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis und endet, außer durch Tod des Mitglieds, vor allem mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis wieder endet. Mit dem Ende der Mitgliedschaft endet grundsätzlich auch der Leistungsanspruch (§ 19 Abs. 1 SGB V). Gemäß § 19 Abs. 2 SGB V besteht jedoch ein nachgehender Leistungsanspruch für längstens einen Monat nach Ende der Pflicht-Mitgliedschaft, solange keine neue Erwerbstätigkeit ausgeübt und keine Familienversicherung begründet wird. Der nachgehende Leistungsanspruch gilt entsprechend für familienversicherte Angehörige, wenn die Mitgliedschaft durch Tod endet (§ 19 Abs. 3 SGB V).

Versicherungspflicht

Der Kreis der versicherten Personen wird durch Gesetz (§ 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989) bestimmt. Die dort genannten Personen haben Versicherungsschutz kraft einer Pflichtversicherung. Sie können sich nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen des § 8 SGB V bzw. § 4 KVLG 1989 von der Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen. Versicherungsfrei sind die in § 6 SGB V genannten Personen. Hierzu zählen u. a. Beamte und Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.

Seit dem 1. April 2007 besteht für nicht anderweitig gegen Krankheit versicherte Personen, die nicht selbständig oder versicherungsfrei sind, eine Auffangversicherungspflicht (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bzw. § 2 Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989), sofern sie nicht zuletzt privat krankenversichert waren.

Seit 2013 treten Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet und die nicht über einen anschließende Versicherung gegen Krankheit verfügen, nach § 188 Abs. 4 SGB V automatisch in die freiwillige Versicherung ein. Die Auffangversicherungspflicht kommt deshalb nur für Personen in Betracht, die zuvor nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren.

Freiberuflich tätige Künstler und Journalisten können über die Künstlersozialkasse (KSK) ähnlich wie Arbeitnehmer einen Zuschuss zur GKV erlangen. Sie sind dann wie Arbeitnehmer gesetzlich pflichtversichert. Studenten sind grundsätzlich in der Krankenversicherung der Studenten (KVdS) versicherungspflichtig. Rentner sind grundsätzlich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) versicherungspflichtig.

Freiwillige Versicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung bietet auch die Möglichkeit, sich freiwillig zu versichern (§ 9 SGB V bzw. § 6 KVLG 1989). Das erfolgt bei Personen, die aus einer Pflichtversicherung oder Familienversicherung ausgeschieden sind, ohne einen Antrag (§ 188 Abs. 4 SGB V). Bei besonderen Personen (z. B. Rückkehrer aus dem Ausland) gilt für den Antrag eine Frist von drei Monaten. Der Beitragssatz entspricht dem der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Mindestbemessungsgrenze liegt aktuell bei 1.096,67 € (Stand 2022).

Familienversicherung

Nach § 10 SGB V können die in Deutschland lebenden nicht versicherten Ehegatten, Lebenspartner und Kinder von Mitgliedern einer Krankenkasse beitragsfrei familienversichert sein.

Eine Familienversicherung scheidet aus, wenn der Familienangehörige hauptberuflich selbständig oder versicherungsfrei nach § 6 SGB V ist oder wenn er ein monatliches regelmäßiges Gesamteinkommen hat, das ein Siebtel der Bezugsgröße übersteigt (2019: 445 Euro). Bei einem Minijob kann das Einkommen bis 450 Euro betragen.

Kinder bzw. ihnen nach § 10 Abs. 4 SGB V gleichgestellte Stiefkinder, Enkel und Pflegekinder können bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres familienversichert sein. Die Altersgrenze liegt bei der Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist, bei der Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn das Kind Schüler oder Student ist. Für behinderte Kinder, deren Behinderung zeitgleich mit der Familienversicherung bestanden hat, gibt es keine Altersgrenze.

Kinder sind nicht familienversichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.

Krankenversicherung nach Rückkehr aus dem Ausland

Wenn jemand aus dem Ausland nach Deutschland zurückkehrt, gelten teilweise besondere Regelungen:

• Wenn in Deutschland Versicherungspflicht eintritt (z. B. als Arbeitnehmer oder Student), kann man innerhalb von 14 Tagen sich eine gesetzliche Krankenkasse aussuchen.
• Wer vor seinem Auslandsaufenthalt in Deutschland in einer Krankenkasse versichert war und in Deutschland nicht versicherungspflichtig wird, kehrt auch in die gesetzliche Krankenversicherung zurück. Er wird in der letzten Krankenkasse versichert. Eine Wahlmöglichkeit besteht nicht.
• Wer im EU-/EWR-Ausland in der dortigen gesetzlichen Krankenversicherung versichert war, kann bei der Rückkehr in eine deutsche Krankenkasse eintreten. Es besteht eine Wahlmöglichkeit.
• Wenn man noch nicht in Deutschland krankenversichert war, entscheidet der berufliche Werdegang über die Versicherungsart: War man im Ausland als Angestellter krankenversicherungspflichtig tätig, so muss man sich nach der Rückkehr nach Deutschland in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern. Selbständige, die noch nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung waren, müssen sich dagegen privat krankenversichern.
• Wer zuvor in Deutschland privat krankenversichert war, muss sich wieder in einer privaten Krankenversicherung versichern. Er hat dabei einen Anspruch darauf, von seiner früheren privaten Krankenversicherung wieder aufgenommen zu werden. Sie muss ihm zumindest eine Versicherung im Basistarif anbieten.
• Eine Anwartschaftsversicherung in der GKV kann sinnvoll sein, wenn das Mitglied seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt vorübergehend außerhalb der EU-/EWR-Staaten hat, sodann nach Deutschland zurückkehrt und wieder Mitglied einer Krankenkasse werden will. Auch für die Dauer der Tätigkeit bei einer internationalen Organisation in Deutschland ist eine Anwartschaft möglich (§ 240 Absatz 4b Satz 2 SGB V). Während der Anwartschaft ruht der Anspruch auf Leistungen gemäß § 16 SGB V; der Anspruch auf Rückkehr bleibt jedoch erhalten. Zeiten der Anwartschaftversicherung werden zudem bei der 9/10-Regelung für die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) angerechnet.

Nicht versicherte Personen

Im Jahr 2003 waren laut Statistischem Bundesamt 188.000 Bundesbürger (nicht versicherte Selbständige nicht erfasst) ohne jede Krankenversicherung. Damit hatte sich die Zahl seit 1995 verdoppelt. Für das Jahr 2005 wurde mit einer Steigerung auf 300.000 unversicherter Bürger gerechnet. Für 2007 wurde die Zahl auf 400.000 geschätzt. Als ein Grund dafür wird oftmals wirtschaftlicher Druck, also ein Verzicht auf Krankenversicherung als Sparmaßnahme, angegeben. Bis zum 1. Januar 2009 gab es noch eine verhältnismäßig große Gruppe gut verdienender Personen, die ihr Krankheitsrisiko selbst trugen. Im Jahr 2011 waren laut Statistischem Bundesamt nur noch 137.000 Personen in Deutschland nicht krankenversichert und hatten auch sonst keinen Anspruch auf Krankenversorgung. Dies entsprach einem Anteil von 0,2 % an der Gesamtbevölkerung. Nachdem die Zahl der nicht versicherten Personen im Jahr 2015 auf 79.000 gesunken war, stieg sie bis 2019 um nahezu 79 % auf 143.000 an.

Beitragseinnahmen und Bundeszuschuss

Die Krankenkassen finanzieren sich seit dem 1. Januar 2009 gemäß § 220 SGB V aus den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und sonstigen Einnahmen, zu denen der kassenindividuelle Zusatzbeitrag zählt. Darlehensaufnahmen sind ausdrücklich nicht zulässig. In den Gesundheitsfonds gehen hauptsächlich die Beiträge aus der Hauptgruppe der erwerbstätigen Versicherten ein, der Arbeitnehmer und ihrer Arbeitgeber.

Darüber hinaus leistet der Bund nach § 221 Abs. 1 SGB V einen Zuschuss an den Gesundheitsfonds zur pauschalen Abgeltung der versicherungsfremden Leistungen. Um den Kranken- und Pflegeversicherungsbeitrag stabil zu halten, steigt dieser jährlich an. 2019 lag er bei 14,5 Milliarden Euro, 2020 bei 18 Milliarden Euro, 2021 bei 19,5 Milliarden Euro und im Jahr 2022 soll er auf 21,5 Milliarden Euro ansteigen. Der Verband der Privaten Krankenversicherung kritisiert die Zuschüsse für Krankenkassen aus dem Bundeshaushalt. Die Milliardenzuschüsse auf Kosten der Steuerzahler würden die medizinische Versorgung weg von der Sozialversicherung hin auf die aktuelle Kassenlage des Bundesministerium der Finanzen verschieben.

Beitragsbemessung und -tragung

Die Beiträge bemessen sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder (§ 226 SGB V). Beträge über der Beitragsbemessungsgrenze bleiben dabei unberücksichtigt. Die Tragung und Bemessung der Beiträge richtet sich nach der Art der Mitgliedschaft.

Beitragsberechnung nach Versichertengruppen

Die Beitragsberechnung unterscheidet sich je nach Versichertengruppe.

Beitragssatz und Zusatzbeitrag

Der allgemeine Beitragssatz gemäß § 241 SGB V und der ermäßigte Beitragssatz gemäß § 243 SGB V sind seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 für alle Krankenkassen und zahlenden Mitglieder einheitlich. Eine Anpassung kann nur durch die Gesetzesänderung an einen eventuell steigenden Finanzbedarf der Krankenkassen angepasst werden.

Für Mitglieder, die keinen Anspruch auf Krankengeld erwerben, gilt der ermäßigte Beitragssatz. Letzteres gilt nicht für pflichtversicherte Rentner, auch wenn für die Beitragsberechnung ausschließlich Renten, Versorgungsbezüge und gegebenenfalls vorhandenes Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeit zugrunde gelegt werden.

Freiwillig versicherte Selbständige sowie Versicherte über die Künstlersozialkasse, die statt des ermäßigten freiwillig den allgemeinen Beitragssatz zahlen, haben ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld. Den Nicht-Künstlern wird der allgemeine Beitragssatz nur im Rahmen eines Wahltarifs angeboten, der eine dreijährige Bindung an die Krankenkasse zur Folge hat.

Die Beitragslast war vom 1. Juli 2005 bis 31. Dezember 2018 nicht mehr paritätisch auf Arbeitnehmer und Arbeitgeber verteilt. Bis 2014 mussten Arbeitgeber gemäß § 249 SGB V alter Fassung die Hälfte des um 0,9 Prozentpunkte reduzierten allgemeinen oder ermäßigten Beitragssatz tragen. Im Gegenzug durften von 2009 bis 2014 gut wirtschaftende Krankenkassen Zuweisungen aus dem Fonds, die ihren Finanzbedarf überstiegen, in Form einer Prämienzahlung an ihre Mitglieder ausschütten. Seit 2015 trugen Arbeitgeber gemäß § 249 Abs. 1 SGB V neuer Fassung die Hälfte der Beiträge des Mitglieds aus dem Arbeitsentgelt nach dem allgemeinen oder ermäßigten Beitragssatz. Den übrigen Teil des Beitrags trugen die Arbeitnehmer. Den einkommensunabhängigen kassenindividuellen Zusatzbeitrag von 2009 bis 2014 beziehungsweise den einkommensabhängigen Zusatzbeitrag seit 2015, bei Beziehern gesetzlicher Renten und/oder Versorgungsbezügen erst seit 1. März 2015, mussten Mitglieder allein tragen. Seit 1. Januar 2019 wird auch der Zusatzbeitrag wieder paritätisch finanziert.

Sowohl die Einführung oder Erhöhung eines Zusatzbeitrags als auch die Streichung einer Prämie berechtigen zur Kündigung. Die Mitgliedschaft endet dann zum Ende des übernächsten Monats nach Kündigungseingang.

Die Beitragsbemessungsgrenze, bis zu der der Krankenkassenbeitrag erhoben wird, liegt 2022 bei 4.837,50 Euro.

Eigenbeteiligung

Grobe Übersicht

Hinweis: Es handelt sich nicht um eine vollständige Auflistung!

Hinweise:
¹Es handelt sich um den Anteil der Kosten an der hier aufgeführten Gesamtsumme.
²Die hier aufgeführte Summe wird lediglich aus den hier abgebildeten Ausgaben gebildet.
³Durch Rundungen kommt es zu Differenzen.

Entwicklung bis 2040

Eine Studie des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) im Auftrag der gemeinnützigen Bertelsmann Stiftung sagt einen Anstieg der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung auf rund 426 Milliarden Euro im Jahr 2040 voraus. Bei einem konstanten Beitragssatz in Höhe von 15,5 Prozent und Einnahmen von 377 Milliarden Euro im Jahr 2040 ergäbe sich ein Defizit von bis zu 50 Milliarden Euro. Ein die Ausgaben deckender Beitragssatz müsste 2040 bei 16,9 Prozent liegen. Nach Ansicht der Forscher ist für diesen Anstieg weniger die Alterung der Bevölkerung als vielmehr die Entwicklung von Menge und Preis der verfügbaren medizinischen Leistungen verantwortlich. Systemexogene Faktoren, die sich von der Gesundheitspolitik nicht direkt beeinflussen lassen, hätten nachweislich den größten Einfluss auf die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung. Dazu zählt zum Beispiel die Entwicklung der Löhne. Um den prognostizierten Anstieg der Beitragssätze abzumildern, empfehlen die Autoren der Studie zwei zentrale Maßnahmen: zum einen eine Kostendämpfungspolitik, zum anderen einen höheren Steuerzuschuss des Bundes.

Psychotherapie

Jährlich werden etwa 900 Millionen Euro über das gesetzliche KV-System an die Psychologischen Psychotherapeuten ausgeschüttet. In der Referenz findet sich jedoch kein Hinweis auf die Höhe der an die ärztlichen Psychotherapeuten verteilten Gelder. Der oben angeführte Beitrag zu den Kosten von psychischen Krankheiten wurde aufgrund dargestellter Falschinformationen und Fehlinterpretationen von verschiedenen Seiten kritisiert.

Psychotherapie wird in Deutschland von einem erheblichen Teil der 27.000 approbierten Psychologen und 23.000 psychotherapeutisch weitergebildeten Fach- und Hausärzten angewandt. Die 250 deutschen Universitätsprofessuren in den „P“-Fächern kosten etwa 60 Mio. Euro im Jahr. Vier Milliarden Euro kostet die stationäre Psychiatrie – innerhalb derer auch viel Psychotherapie stattfindet, 0,5 Mrd. Euro die stationäre medizinische Rehabilitation, 0,2 Mrd. Euro die psychosomatische Krankenhausbehandlung, 0,5 Mrd. Euro die ambulante psychiatrische Behandlung und etwa 1,5 Mrd. die Richtlinienpsychotherapie, zusammen etwa sechs Milliarden Euro.

Verwaltungskosten

2003 wurde gesetzlich festgelegt, dass sich die Verwaltungskosten der einzelnen Krankenkassen gegenüber dem Vergleichsjahr 2002 grundsätzlich nicht erhöhen dürfen.

Der Anteil der Verwaltungskosten im Verhältnis zu den Gesundheitsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland sank von 2004 auf 2016 um 0,9 Prozentpunkte. Von den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahre 2015 über 213,7 Mrd. Euro entfallen 10,4 Mrd. Euro (4,9 %) auf die Verwaltungskosten. Im Jahre 2004 waren es noch 140,2 Mrd. Euro Gesundheitsausgaben und 8,1 Mrd. Euro Verwaltungskosten.

Für die privaten Krankenkassen liegen die Verwaltungskosten 2015 bei 6,6 % und lagen 2004 bei 9,6 %.

Die Verwaltungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen verteilten sich 2008 wie folgt: Es entfielen 5,3 Mrd. Euro auf die Personalkosten der etwa 140.000 Mitarbeiter, 569 Mio. Euro für Pensionen, Zusatzrenten und Altersversorgung, 545 Mio. Euro für Beiträge an Krankenkassenverbände und Vereine, 131 Mio. Euro für Werbung, 77 Mio. Euro für Reisekosten, 23 Mio. Euro für Dienstwagen; 5,7 Mio. Euro wendeten die Kassen für das Personal zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen auf.

Nach veröffentlichten Zahlen für das Jahr 2009 erhielten der Chef der TK ein jährliches Grundgehalt von 271.000 Euro, DAK-Chef Rebscher etwa 235.000 Euro, Barmer-Chefin Fischer etwa 203.000 Euro und die GKV-Spitzenverbands-Vorstandsvorsitzende Pfeiffer 226.250 Euro. KBV-Vorstandschef Köhler erhielt im selben Zeitraum 260.000 Euro. Die Altersversorgungen kommen jeweils noch hinzu.

Die Verteilung der Verwaltungskosten für das Jahr 2015 können dem Rechnungsergebnis 2015 des Bundesministeriums für Gesundheit entnommen werden. Ab Seite 14 werden diese als Summe und aufgeteilt auf die einzelnen Kassenarten ausführlich dargestellt.

Bei den privaten Krankenkassen werden im Zahlenbericht der privaten Krankenversicherung 2015 die Verwaltungskosten lediglich auf Abschlussaufwendungen und Verwaltungsaufwendungen aufgeschlüsselt. Dabei ist auffällig, dass die Kosten für Abschlussaufwendungen deutlich über den Verwaltungsaufwendungen liegen.

Angesichts steigender Kosten im Gesundheitsbereich hat der Sozialverband VdK im Juli 2023 die Zahl der Krankenkassen in Deutschland infrage gestellt. Auch die Kassen könnten und sollten ihren Sparbeitrag leisten, sagte VdK-Präsidentin Verena Bentele, denn jede Kasse habe Vorstände und eine teure Verwaltung. „Wir haben in Deutschland 96 Krankenkassen. Da stellt sich schon die Frage, ob das so viele sein müssen.“

Struktur

• Maßgebliche gesetzliche Regelungen für die GKV ergeben sich aus dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), für die PKV sind das Versicherungsvertrags- und das Versicherungsaufsichtsgesetz (VVG und VAG) von Bedeutung.
• Der versicherte Personenkreis ist in der GKV gesetzlich geregelt. Zu unterscheiden sind die Versicherung kraft Gesetzes, die freiwillige Versicherung und die Familienversicherung. Es besteht im Prinzip eine gesetzliche Zwangsmitgliedschaft für abhängig Beschäftigte, die ein Bruttoeinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze haben. Eine freiwillige Mitgliedschaft ist möglich, wobei bei Einkommen über der Arbeitsentgeltgrenze der Höchstbeitrag entrichtet werden muss. Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV beitragsfrei mitversichert. Auch in der PKV besteht für die in § 193 Abs. 3 VVG genannten Personen eine Versicherungspflicht. Bei der PKV ist jedoch für jede versicherte Person eine separate Versicherungsprämie fällig.
• Vor Aufnahme in die PKV findet im Gegensatz zur GKV eine Gesundheitsprüfung statt, die sich auf die Prämienhöhe auswirken oder zur Ablehnung des Versicherungsantrages führen kann.
• Die PKV kann bei geringem individuellen Versicherungsrisiko im Vergleich zur GKV günstigere Tarife bei höherem Leistungsangebot anbieten. Das gilt insbesondere für junge Versicherte und Alleinstehende. Mit zunehmendem Alter und Änderung des Familienstandes kann sich dieser Vorteil zum Nachteil umkehren.
• Ein Wechsel zwischen den Systemen unterliegt gesetzlichen Beschränkungen. Um aus der GKV in eine PKV wechseln zu können, muss in der Regel eine bestimmte Einkommensgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) überschritten werden. Um zurück in die GKV zu gelangen, muss ein Tatbestand nach § 5 SGB V vorliegen, aus dem sich die Versicherungspflicht in der GKV ergibt, beispielsweise muss das Einkommen dauerhaft unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze gesunken sein. Vormals Selbständige müssen zum Beispiel Arbeitslosengeld beziehen oder hauptberuflich ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis beginnen. Personen, die 55 Jahre oder älter sind, ist nach § 6 Abs. 3a SGB V der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung versperrt, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt des Versicherungstatbestandes nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren und wenn sie oder ihr Ehe- oder eingetragener Lebenspartner davon mindestens 2,5 Jahre lang entweder versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder wegen einer hauptberuflichen selbständigen Tätigkeit nicht versicherungspflichtig waren.
• Klagen gegen eine GKV sind gebührenfreie öffentlich-rechtliche Streitigkeiten, die den Sozialgerichten zugewiesen sind (§§ 9, 55 SGG). Vorher sind kostenlose Widerspruchsverfahren durch einen mit Ehrenamtlichen besetzten Widerspruchsausschuss der jeweiligen Krankenkasse vorgeschrieben. Beschwerden beim Bundesamt für Soziale Sicherung oder einer Länderaufsichtsbehörde sind möglich. Klagen gegen eine PKV sind bürgerliche Rechtsstreitigkeiten. Dafür sind die Zivilgerichte zuständig (§ 23 GVG). PKV-Versicherte können sich bei Meinungsverschiedenheiten mit ihrem Unternehmen zudem kostenfrei an den neutralen Ombudsmann bei der PKV oder an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht mit Sitz in Bonn (BaFin) wenden.

Beiträge

• Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision usw.) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Sie werden also entsprechend dem im Steuerrecht gültigen Prinzip der Bemessung nach Leistungsfähigkeit eingezogen. Bei der PKV wird die Anfangsprämie nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Lebensalter, Beruf, Gesundheitsstatus) und dem gewünschten Versicherungsumfang berechnet. In der GKV steigen oder sinken die Beiträge automatisch mit dem Lohn bis maximal zur Beitragsbemessungsgrenze (diese wird in der Regel jährlich angehoben) sowie durch den gesetzlich vorgegebenen Beitragssatz. Alleinstehende ohne Vorerkrankungen zahlen bei frühem Eintrittsalter in der PKV in der Regel günstigere Beiträge als in der GKV. Der Beitrag steigt jedoch oft mit dem Alter und kann sich später weit über dem Beitrag der GKV bewegen, wie die Stiftung Warentest 2003 und 2004 ermittelte.
• Bei abhängig Beschäftigten zahlt der Arbeitgeber für die PKV analog der GKV einen Anteil an der Krankenversicherung, indem er dem Beschäftigten einen Zuschuss zur privaten Krankenversicherung steuer- und sozialabgabenfrei mit der Entgeltabrechnung auszahlt. Den privaten Versicherungsbeitrag zahlt der Versicherte direkt an seinen Versicherer. Der Arbeitgeberanteil beträgt bei gesetzlich Versicherten die Hälfte des allgemeinen Beitragssatzes in Höhe von 14,6 % und seit 2019 die Hälfte des Zusatzbeitrages der betreffenden Krankenkasse. Bei privat Versicherten zahlt der Arbeitgeber genau die Hälfte des PKV-Beitrags, aber maximal den gleichen Betrag wie für einen Versicherten in der GKV (§ 257 Abs. 2 SGB V).
• Selbständige tragen immer die vollen Beiträge allein. Da die Beiträge, die von den Krankenkassen beworben werden, nur den vom Arbeitnehmer selbst zu zahlenden Anteil angeben (ohne Arbeitgeberanteil), sind die Beiträge in der GKV für Selbständige etwa doppelt so hoch wie die für abhängig Beschäftigte angegebenen. Die Beiträge sind für Selbständige jedoch nicht höher, da die Aufteilung in Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteil nur die tatsächlichen Kosten der Krankenversicherung in der GKV verdeckt.
• In der Elternzeit sind Pflichtversicherte und Familienmitversicherte beitragsfrei. Wer freiwillig gesetzlich krankenversichert oder privat krankenversichert ist, muss in der Elternzeit weiter Beiträge zahlen. Privat Versicherte zahlen zusätzlich den Arbeitgeberanteil, da der Arbeitgeberzuschuss entfällt. Wer privat versichert ist und während der Elternzeit in Teilzeit arbeitet, wird in der GKV versicherungspflichtig, wenn sein Einkommen unter die Versicherungspflichtgrenze fällt, kann sich aber unter Umständen von der Versicherungspflicht befreien lassen.
• PKV-Versicherte können auf die Höhe ihres Beitrages durch Anpassung ihrer Leistungsansprüche und durch die Höhe eines etwaigen Selbstbehalts Einfluss nehmen. Für GKV-Versicherte können die Kassen Wahltarife anbieten, die bei Übernahme eines bestimmten Selbstbehalts jährliche Bonuszahlungen (Prämien) oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen.
• Die PKV bildet eine Altersrückstellung, um die im Alter steigende Prämienlast zu mildern. Die GKV kennt keine Altersrückstellungen, weil sie nach dem Umlageverfahren wirtschaftet.
• Gesetzlich Versicherte haben bei Beitragssteigerungen die Möglichkeit, die Krankenkasse recht unkompliziert zu wechseln. Abhängig von ihrem Einkommen verändert sich die Beitragshöhe nicht. Privat Versicherte können den Versicherungsanbieter ebenfalls wechseln. Im Unterschied zur GKV kann dies jedoch nach Alter und Krankheitsgeschichte mit erheblichen finanziellen Nachteilen verbunden sein, etwa durch Zuschläge zum Beitrag oder Leistungsausschlüsse wegen Vorerkrankungen. Bei Verträgen, die nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurden, wird jedoch bei dem Vorversicherer geprüft, wie viel Altersrückstellungen gebildet wurden und diese auf den neuen Beitrag angerechnet (Portabilität von Altersrückstellungen).
• In den Medien wird kritisch angemerkt, dass PKV-Beiträge auch bei sinkendem Einkommen steigen und dass daher Menschen, sobald es „finanziell eng wird“, versuchen würden, sich wieder zurück in das Solidarsystem zu „retten“. Dies sei unsolidarisch und zudem nicht immer möglich. Die PKV stelle daher heute in „Zeiten, in denen durchgehende Erwerbsbiografien nicht mehr die Regel sind“ ein finanzielles Risiko dar. Zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses sei zudem die Solidität der Versicherung für den Kunden schwer zu beurteilen.

Leistungen

• Die Leistungen der GKV müssen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Derartige Leistungen können als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) von Versicherten auf eigene Rechnung in Anspruch genommen werden. In der PKV ist der Versicherungsfall hingegen die „medizinisch notwendige Heilbehandlung“. Ein Wirtschaftlichkeitsgebot existiert in der PKV in dieser Form nicht. Die privaten Versicherer sind jedoch gesetzlich verpflichtet, bestimmten Personen eine Versicherung im Basistarif mit den Pflichtleistungen der GKV anzubieten.
• Die Leistungen der GKV sowie mittelbar Leistungen der PKV im Standard- und Basistarif werden im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sowie gemäß §§ 91, 92 SGB V in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse festgelegt, in der PKV dagegen durch privatrechtlichen Vertrag. Die Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung können Leistungen in GKV und PKV-Basis-/Standardtarif jederzeit im Rahmen ihrer Ermächtigung beschränken oder erweitern. Im privatrechtlichen Vertrag vereinbarte Leistungen gelten dagegen für die gesamte Vertragslaufzeit. So sind medizinische Neuerungen u. U. nicht von einem bestehenden PKV-Vertrag gedeckt.
• Gemäß dem in der GKV geltenden Sachleistungsprinzip erhält das Mitglied im Bedarfsfall eine Sachleistung (ambulante oder stationäre ärztliche Behandlung, Medikamente etc.). Die Bezahlung erfolgt über die Krankenkassen an die „Leistungserbringer“ (niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken). Die Krankenkassen leiten die vereinnahmten Beiträge dazu seit dem 1. Januar 2009 an den zusätzlich mit Steuermitteln finanzierten Gesundheitsfonds weiter, der seine Mittel dann wiederum an die Krankenkassen verteilt. Über die Kassenärztlichen Vereinigungen werden sodann die Leistungserbringer vergütet. Unter bestimmten Voraussetzungen können gesetzlich Versicherte die Kostenerstattung wählen. Die PKV erbringt ihre Leistungen gegenüber den Versicherten stets nach dem Kostenerstattungsprinzip und erhält keine Zuschüsse aus Steuermitteln. Sie erbringt ihre Leistungen allein aus dem Beitragsaufkommen ihrer Versicherten.
• In der GKV muss der Versicherte eine Patientenquittung ausdrücklich verlangen, um Abrechnungsdetails zu erfahren. In der PKV erhalten Versicherte vom Leistungserbringer eine Rechnung. Deren Betrag wird von der PKV ganz oder teilweise erstattet. Privat versicherte Patienten bezahlen Rechnungen selbst und können sich die Rechnungen später vom Versicherer erstatten lassen. In bestimmten Fällen können auch sie den Leistungserbringer direkt mit ihrem Versicherer abrechnen lassen; hierfür ist jedoch eine Abtretung der Leistungsansprüche des Versicherten erforderlich, was Versicherer meist nur im Fall einer stationären Behandlung im Krankenhaus akzeptieren.
• Die erstattungsfähigen Leistungen der PKV umfassen in der Regel die nach der GOÄ und der GOZ berechnungsfähigen Vergütungen. Maßgeblich ist jedoch der individuell vereinbarte Versicherungsvertrag. Art und Höhe der Leistungen unterscheiden sich daher sowohl nach Versicherer und Tarif als auch von den gesetzlich festgelegten Leistungen der GKV. Häufig sind die Leistungen der PKV bei nicht rezeptpflichtigen Arzneimitteln, Sehhilfen und Zahnersatz höher. Je nach Tarif und bei Leistungsausschlüssen können sie auch geringer ausfallen als in der GKV, zum Beispiel bei Leistungen der Psychotherapie, der Logopädie, der Reha und der Palliativversorgung. Auch eine Haushaltshilfe wird u. U. von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt, je nach Tarif aber nicht von der privaten Krankenversicherung.
• Grundsätzlich erhalten PKV-Versicherte kein Krankengeld und keinen Zuschuss zu Kuren. Diese Leistungen können über eine Krankentagegeldversicherung versichert werden. Bei einer stufenweisen Wiedereingliederung zahlt die GKV in der Regel Krankengeld weiter; in der PKV wird bei einer Teil-Arbeitsunfähigkeit meistens kein Krankentagegeld mehr gezahlt.
• Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, ist der PKV-Versicherer unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld nur für Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz gesetzlicher Leistungen notwendig bleiben.
• Bei Kinderwunschbehandlungen gilt in der PKV das Verursacherprinzip (die Versicherung des Verursachers erstattet die Gesamtkosten), während in der GKV das Körperprinzip gilt (die Versicherung erstattet nur die Behandlung ihres jeweiligen Versicherungsnehmers). Hierbei liegt eine Versicherungslücke vor, wenn ein (infertiler) Mann gesetzlich versichert, seine (gesunde) Partnerin aber privat versichert ist.

Kritik

• Es heißt, Kassenpatienten werden zuweilen signifikant schlechter als Privatpatienten behandelt: Der Blutdruck sei nur bei einem Drittel aller Patienten (in Deutschland) gut eingestellt gewesen, bei den Privatpatienten signifikant besser als bei den Kassenpatienten.