Als Extrauteringravidität (EUG) oder extrauterine Schwangerschaft, auch ektopische Schwangerschaft oder ektope Schwangerschaft, bezeichnet man eine Schwangerschaft, bei der sich das befruchtete Ei außerhalb der Gebärmutterhöhle (Cavum uteri) eingenistet hat. Die meisten extrauterinen Schwangerschaften treten im Eileiter auf und werden daher Eileiterschwangerschaften genannt. Die Implantation des Embryos kann jedoch auch in den Eierstöcken und der Bauchhöhle auftreten. Schwangerschaften im Gebärmutterhals, der Gebärmutterwand (beispielsweise in einer Narbe nach Kaiserschnitt) und im intramuralen Teil des Eileiters werden in der deutschen Übersetzung der ICD-10 als Extrauteringravidität bezeichnet, sind jedoch, streng genommen, intrauterine, aber ektope Schwangerschaften.

Mit Ausnahme der Bauchhöhlenschwangerschaft ist der Embryo bei einer Extrauteringravidität zumeist nicht überlebensfähig. In der Regel stirbt der Embryo nach einigen Wochen durch eine Unterversorgung an Nährstoffen ab, da der Implantationsort keine optimalen Voraussetzungen bietet. Zudem stellt die Extrauteringravidität, auch die Bauchhöhlenschwangerschaft, eine Gefahrensituation für die Mutter dar, da es zu schweren, lebensbedrohlichen inneren Blutungen, etwa durch Zerreißung des Eileiters, kommen kann.

Durch die verbesserten diagnostischen Möglichkeiten lassen sich extrauterine Schwangerschaften heute sehr früh erkennen. Besonders in Ländern mit schlechter Schwangerschaftsbetreuung sind Extrauteringraviditäten jedoch trotz der verbesserten Diagnostik eine bedeutende Ursache mütterlicher Morbidität und Mortalität.

Die Behandlung einer Extrauteringravidität besteht üblicherweise in der operativen Entfernung der Schwangerschaft, heute meist über eine Bauchspiegelung. Alternativ kann in manchen Fällen eine medikamentöse Behandlung erfolgreich sein.

Epidemiologie

Extrauteringraviditäten kommen in einer Häufigkeit von 1 bis 2 auf 100 intrauterine Schwangerschaften vor. In den meisten Fällen handelt es sich um eine Tubargravidität, die in 4/5 der Fälle im ampullären Teil des Eileiters lokalisiert ist. 4 bis 9 % der schwangerschaftsbedingten Mortalität in entwickelten Staaten gehen auf extrauterine Schwangerschaften zurück. Die Fertilitätsrate nach Extrauteringravidität beträgt durchschnittlich etwa 55 %. Es besteht jedoch ein Rezidivrisiko von ca. 15 %.

In den letzten Jahren wurde parallel mit einem Anstieg von sexuell übertragenen Infektionen eine Zunahme der Extrauteringraviditäten verzeichnet. In den USA stieg die Zahl der Neuerkrankungen von 17.800 im Jahr 1970 (Inzidenzrate 4,5 je 1.000 Schwangerschaften) auf 88.400 im Jahr 1989 (16,0 je 1.000 Schwangerschaften). Auch danach war ein weiterer Anstieg zu verzeichnen. Die Sterblichkeit an dieser Erkrankung ging jedoch zurück. Sie ist jedoch dort der häufigste Grund für Todesfälle in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten und die vierthäufigste Mortalitätsursache in der gesamten Schwangerschaft.

Als weitere Ursache der gestiegenen Inzidenz wird die vermehrte Anwendung der In-vitro-Fertilisation bei Frauen über 30 Jahren angesehen. Sie kann allerdings zudem auch durch die verbesserte Früherkennung und die häufiger durchgeführte intrauterine Kontrazeption (Empfängnisverhütung) mittels Spirale bedingt sein.

Entstehung

In einer normalen Schwangerschaft erreicht der Embryo im Stadium der Blastozyste zwischen dem 5. und 6. Tag nach der Befruchtung die Gebärmutterhöhle und beginnt dort am 6./7. Tag, sich in die Gebärmutterschleimhaut einzunisten. Diesen Vorgang nennt man Nidation oder Implantation.

Während der ersten Tage ist der Embryo demnach völlig vom umgebenden Milieu abhängig. Kommt es im Ablauf des Transports in die Gebärmutterhöhle oder der Nidation zu einer Störung, kann hieraus eine extrauterine Implantation resultieren. Bei einer typischen Extrauteringravidität heftet sich der Embryo an die Eileiterschleimhaut an und wächst in die Schleimhaut hinein. Etwa 1 % der Embryonen siedeln sich außerhalb der Gebärmutterhöhle an.

Ursachen

Es gibt eine ganze Reihe bekannter Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität. Jedoch lassen sich in einem Drittel bis zur Hälfte der Fälle keine solchen Faktoren nachweisen.

Zu den Risikofaktoren zählen entzündlich-bedingte Erkrankungen im Beckenbereich (Pelvic Inflammatory Disease), Infertilität, die Nutzung von Intrauterinpessaren, eine frühere Exposition mit Diethylstilbestrol, vorangegangene Eingriffe am Eileiter (Tubenchirurgie), intrauterine Eingriffe (Ausschabungen), Rauchen, frühere ektope Schwangerschaften und eine Sterilisation. Obwohl frühere Publikationen eine Verbindung zwischen Endometriose und ektopen Schwangerschaften vermuteten, ließ sich diese nicht nachweisen.

Klassifikation

Die Mehrheit der Extrauteringraviditäten finden sich in einem der beiden Eileiter und wird dann Tubargravidität oder Eileiterschwangerschaft genannt. Ektope Schwangerschaften kommen jedoch auch im Eierstock, dem Gebärmutterhals, der Gebärmutterwand oder in der Bauchhöhle vor. Weitere seltene Lokalisationen sind Schwangerschaften im Ligamentum latum, der Vagina, sowie in einem rudimentären Uterushorn bei angeborenen Fehlbildungen der Gebärmutter. In Einzelfällen kam es auch nach Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) zu Schwangerschaften. Kommt es durch die Befruchtung zweier Eizellen zu einer gleichzeitigen intrauterinen und einer ektopen Schwangerschaft, wird dies heterotope Schwangerschaft genannt.

Symptomatik

Frühe Symptome können bei einer Extrauteringravidität sehr milde sein oder gänzlich fehlen. Klinisch zeigt sich eine ektope Schwangerschaft zwischen der 5. und 8. Woche nach Beginn der letzten Menstruationsblutung (durchschnittlich nach 7,2 Wochen). Stehen moderne diagnostische Möglichkeiten nicht zur Verfügung, kommt es häufiger erst zu späteren Entdeckungen einer Extrauteringravidität.

Mögliche Symptome bei einer Extrauteringravidität können sein:

• Brustspannen
• häufiger Harndrang und Dysurie
• ausbleibende Periode (Sekundäre Amenorrhoe)
• Übelkeit, Erbrechen
• Unterbauchschmerzen (meist auf der Seite einer Eileiterschwangerschaft)
• vaginale Blutung, meist von geringer Stärke, die eine Unterscheidung zu einer gestörten Frühschwangerschaft, einer Nidationsblutung oder auch einer normalen Schwangerschaft erschwert

Im weiteren Verlauf kommt meist es zu stärkeren Schmerzen aufgrund der inneren Blutungen und zu vaginalen Blutungen durch fallende Progesteron-Spiegel. Bei der Entstehung der Schmerzen spielen bei einer Extrauteringravidität Entzündungen keine Rolle. Da Entzündungen im Beckenbereich bei einer Schwangerschaft extrem selten auftreten, kann bei positivem Schwangerschaftstest eine Adnexitis nahezu ausgeschlossen werden. Eine Extrauteringravidität kann zudem Symptome verursachen, wie man sie auch bei der Appendizitis, Erkrankungen der Harnwege oder des Magen-Darm-Trakts findet. Der Schmerz wird durch Prostaglandine, die an der Implantationsstelle freigesetzt werden, oder freies Blut in der Bauchhöhle, welches das Bauchfell reizt, hervorgerufen.

Diagnosestellung

Eine Extrauteringravidität muss bei jeder Frau mit Bauchschmerzen oder vaginaler Blutung bei positivem Schwangerschaftstest angenommen werden. Eine Ultraschalluntersuchung, die außerhalb der Gebärmutter einen Fruchtsack mit fetalen Anteilen und Herzaktionen zeigt, ist beweisend für eine Extrauteringravidität.

Ein zu geringer Anstieg des β-hCG im Serum kann ebenfalls ein Hinweis auf eine ektope Schwangerschaft sein. Ab einem β-hCG-Wert von etwa 1500 IU/ml ist eine normale intrauterine Schwangerschaft im Ultraschall mit hoher Wahrscheinlichkeit darstellbar. Zeigt eine hochauflösende transvaginale Sonografie bei einem solchen Wert keine intrauterine Schwangerschaft, muss eine Extrauteringravidität in Betracht gezogen werden.

In den letzten Jahren gewinnt der Einsatz der Progesteronbestimmung immer mehr an Bedeutung, insbesondere bei niedrigen β-HCG-Werten, wo die Ultraschalldiagnostik noch keine Aussage hat. So spricht ein hoher Progesteronwert bei gleichzeitig noch niedrigem β-HCG für eine frühe, jedoch wahrscheinlich intakte intrauterine Schwangerschaft. Ist dieser Progesteronwert jedoch niedrig, so ist die Schwangerschaft gestört und eine ektope Gravidität wahrscheinlicher.

Mittels einer Bauchspiegelung oder Laparotomie lässt sich eine ektope Schwangerschaft visuell darstellen. Dabei kann es nach Tubarabort oder Tubarruptur schwierig sein, das Schwangerschaftsgewebe zu finden. Eine Bauchspiegelung in einer frühen Schwangerschaftswoche kann trotz Eileiterschwangerschaft einen normalen Befund bieten.

Durch eine Punktion des Douglas-Raums (Kuldozentese) wurde früher, vor Einführung des Ultraschalls in die klinische Routine, eine intraabdominale Blutung nachgewiesen. Sie spielt heute in der Diagnostik einer Extrauteringravidität keine Rolle mehr. Das Cullen-Zeichen kann ebenfalls eine rupturierte Eileiterschwangerschaft mit Blutungen in den Bauchraum anzeigen.

Behandlung

Mögliche Komplikationen

Die häufigste Komplikation einer Extrauteringravidität sind innere Blutungen, die zum hypovolämischen Schock führen. Die Sterblichkeit ist jedoch gering, wenn ein Zugang zu moderner medizinischer Versorgung besteht.

• Schematische Darstellung einer Tubarruptur
• Rupturierte cornuale Eileiterschwangerschaft (OP-Präparat)
• Schematische Darstellung eines Tubaraborts
• Tubarabort aus dem rechten Eileiter mit Ausbildung einer Hämatosalpinx

Prognose

Die Fertilität nach Extrauteringravidität hängt von mehreren Faktoren ab. Der wichtigste Faktor ist dabei ein unerfüllter Kinderwunsch in der Vergangenheit. Auch die Wahl der Behandlung spielt eine Rolle. So ist die Rate an intrauterinen Folgeschwangerschaften nach Methotrexat-Behandlung höher als nach chirurgischer Therapie. Die Chancen für eine Schwangerschaft sind nach Erhalt des Eileiters besser als nach Entfernung desselben.

Lebendgeburten bei Bauchhöhlenschwangerschaften

Wiederholt wurde über Lebendgeburten bei Bauchhöhlenschwangerschaften berichtet, die durch Bauchschnitt (Laparotomie) geboren wurden.

• 1986 wurde in Deutschland unter dem Verdacht auf eine Uterusruptur ein Bauchschnitt durchgeführt und dabei eine Bauchhöhlenschwangerschaft am Termin entwickelt.
• 1999 wurde in Ogden (Utah), in den USA ein gesundes Mädchen geboren, das sich außerhalb der Gebärmutter entwickelt hatte, was bei geburtshilflicher Sonografie nicht erkannt worden war. Erst bei einem Kaiserschnitt wurde die Lokalisation der Schwangerschaft festgestellt.
• Ebenfalls 1999 wurde eine 32-jährige britische Frau von Drillingen entbunden. Dabei hatten sich zwei Kinder in der Gebärmutter entwickelt und das dritte nach Ruptur des Eileiters in der Bauchhöhle.
• 2008 wurde bei einer britischen 37-jährigen Frau eine Schwangerschaft am Omentum majus festgestellt. Das Kind wurde in der 28. Schwangerschaftswoche geboren. Mutter und Kind überlebten.
• 2008 fand man bei einer 34-jährigen australischen Frau in der 38. Schwangerschaftswoche eine Ovarschwangerschaft. Das Mädchen wog 2.800 g und war gesund.
• 2011 wurde eine 23-jährige Frau in Saudi-Arabien am Geburtstermin von einem gesunden Kind entbunden. Bei einem Kaiserschnitt wegen Beckenendlage fand sich eine Bauchhöhlenschwangerschaft. Bei den Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft war der Verdacht auf einen Uterus bicornis, eine Fehlbildung der Gebärmutter, geäußert worden. Zudem hatte die Frau in der Schwangerschaft über Beschwerden im Unterbauch berichtet.

2008 wurden jedoch in einer Publikation 163 Fälle fortgeschrittener Bauchhöhlenschwangerschaften seit 1946 analysiert. Dabei fand sich eine um 19 % höhere Inzidenz in nicht-industrialisierten Ländern. In nur 45 % der beschriebenen Fälle wurde die Diagnose vor der Operation korrekt gestellt. 72 % der Feten und 12 % der Mütter verstarben.

Veterinärmedizin

Extrauteringraviditäten kommen auch bei anderen Säugetieren, insbesondere allen Haustieren, vor. Dabei sind ektope Schwangerschaften bei Rindern am häufigsten anzutreffen.

Während beim Menschen überwiegend primäre Extrauteringraviditäten auftreten, sich die Schwangerschaft gleich an der falschen Stelle eingenistet hat, handelt es sich bei Tieren meist um sekundäre ektope Schwangerschaften. Dabei gelangt ein Embryo oder Fetus aus der Gebärmutter heraus und nistet sich an anderer Stelle, meist in der freien Bauchhöhle, wieder ein.

Ovargraviditäten sind im Tierreich bislang nicht beschrieben. Eileiterschwangerschaften haben in der Veterinärmedizin ebenfalls keine Bedeutung.

Geschichte

Die Erstbeschreibung einer Extrauteringravidität im Jahr 963 wird Albucasis (936–1013) zugeschrieben. Er berichtete über eine Patientin mit einer Schwellung des Bauches, aus dem Eiter über die Bauchdecke abfloss, in dem sich ein menschliches Skelett fand. Jacob Noierus führte 1591 und 1596 erste chirurgische Eingriffe bei ektoper Schwangerschaft durch, bei denen er durch einen Bauchschnitt den Fetus lediglich herauszog. Der Franzose Jean Riolan (1577–1657) aus Paris berichtete 1604 zuerst über eine rupturierte Eileiterschwangerschaft. Die Patientin war im 4. Monat ihrer achten Schwangerschaft einen Tag nach dem Beginn der Symptomatik verstorben.

1672 veröffentlichte Reinier de Graaf in seinem Werk De mulierum organis in generationi inservientibus tractatus novus. eine bildliche Darstellung nach einer Arbeit des französischen Chirurgen Benoit Vassal über Obduktionsbefunde bei einer 32-jährigen Frau, die bereits elf Kinder geboren hatte und am 6. Januar 1669 an einer Blutung bei einer Eileiterschwangerschaft verstorben war. 1693 wurde von Bussière aus Paris eine unrupturierte Eileiterschwangerschaft bei der Obduktion einer exekutierten jungen Frau gefunden. Die erste Ovarschwangerschaft beschrieb der französische Arzt de Saint Maurice aus dem Périgord 1682. Auch bei dieser Frau wurde die Diagnose erst nach dem Tode gestellt.

Die erste erfolgreiche Operation bei einer EUG über einen Bauchschnitt führte der Amerikaner John Bard (1716–1799), der Vater des Geburtshelfers Samuel Bard (1742–1821), 1759 in New York durch. Er entfernte einen toten, aber reifen Fetus bei einer 28-jährigen Frau, die den Eingriff überlebte.
William Baynham (1749–1814) berichtete über zwei Fälle einer EUG, die er operativ behandelte. Dabei war eine bereits 5 Jahre zuvor eingetreten.
Erfolgreich verlief auch die Entfernung einer ektopen Schwangerschaft über die Scheide 1816 durch John King aus South Carolina.

Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts wurde die Diagnose durch das Tasten eines Tumors seitlich oder hinter der vergrößerten Gebärmutter, unsicheren Schwangerschaftszeichen, wie Magen- und Brustbeschwerden, Ausbleiben der Menstruation, der verstärkten Durchblutung der Scheide und dem Hin-und-Herschwingen (Ballotieren) des Tumorinhalts gestellt. Da man den ektopen Fetus als Ursache der Sterblichkeit ansah, war das primäre Behandlungsziel ein Abtöten desselben. Dies wurde durch Hungern, Einläufe und Aderlässe bei der Mutter sowie die Anwendung von Strychnin, Elektrotherapie, Galvanotherapie und Injektion von Morphium in den Fruchtsack versucht. Die Prognose war jedoch schlecht. Die Sterblichkeitsrate betrug 72 bis 99 %. Eine Extrauteringravidität war zu der Zeit eine der häufigsten Todesursachen von jungen Frauen. Dies besserte sich erst mit Einführung der Eileiterentfernung (Salpingektomie) durch Robert Lawson Tait (1845–1899), der diese 1884 erstmals durchführte.

Der deutsche Gynäkologe Richard Frommel (1854–1912) setzte sich, im Gegensatz zu der damals geltenden Lehrmeinung, die abwartendes Verhalten empfahl, als einer der Ersten für eine sofortige operative Intervention bei der extrauterinen Schwangerschaft ein.

Betrug die Sterblichkeit zwischen 1908 und 1920 noch 12,3 %, sank sie im Zeitraum von 1920 bis 1937 auf 11,7 % und betrug zwischen 1937 und 1947 nur noch 1,7 bis 2,7 %. Dies war das Ergebnis der Einführung von Bluttransfusionen als Routineverfahren, des besseren Verständnisses der Schockmechanismen, der verbesserten Betreuung nach Operationen sowie der früheren Diagnosestellung durch vermehrten Einsatz der Kuldozentese und Schwangerschaftstests.

Als weiteres diagnostisches Verfahren wurde am Anfang der 1960er Jahre die Kuldoskopie genutzt. Die Idee der direkten Betrachtung der Bauchhöhle entstand jedoch schon um den Anfang des 20. Jahrhunderts. Schon 1901 hatte der russische Arzt D. O. Ott über eine Eröffnung des Douglas-Raums (Kuldotomie), Vaginalspiegel und einen Kopfspiegel Becken- und Bauchorgane darstellen können, was er Ventroskopie nannte.

Der Schwede Hans Christian Jacobaeus (1879–1937) beschrieb 1910 als Erster die Technik der Laparoskopie und nutzte diese vor allem zur Diagnostik bei Patienten mit Aszites und Lebererkrankungen. 1929 entwickelte der Internist Hans Kalk (1895–1973) ein neuartiges Laparoskop. Es ermöglichte eine exakte Diagnostik und Kalk erkannte bereits, dass „für die Laparoskopie in der Gynäkologie ein großes Indikationsgebiet sich eröffnen würde“, was sich nach der Einführung durch Hans Frangenheim bestätigte.

1953 brach W. B. Stromme mit der Praxis der Entfernung des Eileiters, indem er diesen zur Entfernung des Schwangerschaftsprodukts eröffnete und dabei erhalten konnte. Zwanzig Jahre später gelang H. I. Shapiro und D. H. Adler 1973 die laparoskopische Entfernung einer Eileiterschwangerschaft.

Eine heute immer frühere Diagnostik ist durch deutlich verbesserte Schwangerschaftstests, die quantitative Bestimmung des β-hCG und die vaginale Ultraschalluntersuchung möglich geworden.

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Weblinks

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