Vermutungen kanadischer Ermittler im Vorfeld der Untersuchung

Kanadische Ermittler erhoben im Vorfeld der Untersuchung gegen beide Piloten des Airbus Vorwürfe. Sie kritisierten insbesondere das Verhalten des ersten Offiziers, der das Flugzeug zum Unfallzeitpunkt führte. Er habe das Flugzeug erst „weit hinter der normalen Aufsetzzone“ und damit deutlich zu spät auf der Start- und Landebahn aufsetzen lassen und dadurch die sichere Zone der 2800 Meter langen Landebahn verfehlt. Die Piloten hätten zwar, nachdem sie den Fehler bemerkt hatten, noch eine Notbremsung eingeleitet, trotzdem habe sich das Flugzeug auf dem unbefestigten Terrain nach dem Ende der Piste noch mit etwa 150 km/h bewegt. Eine Behauptung, der erste Offizier habe versucht, durchzustarten, konnte nicht bestätigt werden.

Verzögertes Auslösen der Schubumkehr

Die bei einer Landung zwingend und unverzüglich einzuleitende Schubumkehr (auch Umkehrschub genannt) erfolgte erst 17 Sekunden nach dem Aufsetzen der Maschine und damit viel zu spät. Der Kapitän erklärte hierzu später, dass der erste Offizier beim Aufsetzen der Maschine die Steuerorgane stark verkrampft hielt, und er selbst daher erst nach einigen Sekunden den Umkehrschub aktivieren konnte. Die Ermittler nehmen an, dass ohne diese Verzögerung auch das verbleibende Landebahn-Teilstück von 1500 m ausgereicht hätte, um das Flugzeug sicher zum Stillstand zu bringen.

Downburst als mögliche Erklärung für das Verhalten des Flugzeugs

Die Auswertung des Bodenradars durch die Ermittler ergab, dass sich die Geschwindigkeit des Flugzeugs auf der Landebahn zunächst erhöhte, anstatt sich zu verringern. Angesichts der Wetterbedingungen zum Zeitpunkt der Landung ist eine zumindest plausible Erklärung hierfür, dass ein Downburst hinter dem landenden Flugzeug niederging und die am Boden aufschlagende Böenwalze das Flugzeug von hinten erfasste. Das Flugzeug wäre von diesem rasch fortlaufenden Rotor angehoben worden und hätte wenige Meter über Grund beschleunigt, ohne dass die Piloten der Beschleunigung wirksam begegnen konnten. Die Bremsen wären wirkungslos geblieben, da das Fahrwerk keinen Bodenkontakt mehr hatte. Mit dieser Erklärung sind auch Zeugenaussagen von Passagieren in Einklang zu bringen; sie hätten gespürt, wie das Flugzeug wieder beschleunigte.

Auch die Funktionen des Flugzeugs zur automatischen Landung konnten den Unfall wegen der zu kurzen Rest-Landebahnlänge nicht verhindern. Bei einer von Hand gesteuerten Landung bei Starkniederschlägen (wet downburst) wäre erschwerend die sogenannte Wasserglätte (Aquaplaning) hinzugekommen, die den Bremsweg weiter verlängert hätte.

Fehlende Warneinrichtungen am Flughafen

Auf dem Flughafen Toronto war kein sog. Windshear Radar (NEXRAD – next generation radar (engl.)) vorhanden. Das auf dem Doppler-Effekt beruhende Radar NEXRAD soll Flughafen und Piloten vor plötzlichen Böen und einem Downburst warnen. In Kanada ist bisher kein Flughafen mit dem NEXRAD ausgestattet, in den Vereinigten Staaten hingegen gehört es bereits zum Standard für Flughäfen.

Ob der Flugsicherung und dem diensttuenden Flugmeteorologen online Satellitenaufnahmen von geostationären Satelliten zur Verfügung standen, aus denen klar die gefährliche meteorologische Entwicklung zu entnehmen war, klärte auch der endgültige Untersuchungsbericht des TSB nicht. Den Piloten standen diese bildlichen Wetter-Informationen jedenfalls nicht zur Verfügung, sie folgten strikt der Landeanweisung des Towers.

Air-France-Chef Jean-Cyril Spinetta erklärte, die Flughafenaufsicht hätte in dieser widrigen Wetter-Situation von einer Landung dringend abraten müssen. Die Ermittler hingegen erklärten, der Kapitän trage die volle Verantwortung für die Entscheidung zur Landung.

Abschlussbericht des TSB

Der Abschlussbericht wurde am 16. Oktober 2007 zur Veröffentlichung freigegeben. Das TSB kommt im Wesentlichen zu dem Ergebnis, der Unfall sei auf eine Verkettung von widrigen, wetterbedingten Ereignissen zurückzuführen. Für einen Blitzschlag gab es keine Indizien.

Die Piloten hätten – für sie nicht erkennbar – nicht alle nötigen Informationen gehabt; sie hätten die Schubumkehr der Triebwerke, die möglicherweise das Überschießen über das Landebahnende vermieden hätte, verzögert eingeleitet und auch die aktuell erforderliche Landebahnlänge trotz Gewitterwarnung nicht berechnet. Zudem hätten die vorgeschriebenen Verfahren das Risiko von Fehlern erhöht. Die Entscheidung der Crew, die Landung durchzuführen, wurde unter den gegebenen Umständen als den Vorgaben entsprechend eingestuft.

Am Flughafen sei das Gelände ab 150 m nach dem Ende der Landebahn topografisch ungünstig gestaltet gewesen und habe zur Beschädigung des Flugzeugs beigetragen. Der Ablauf der Evakuierung sei nicht optimal gewesen, da die Ausstiegsrutschen wegen unzureichender Kennzeichnung nur einbahnig benutzt wurden, obwohl sie zweibahnig waren. Zudem habe fast die Hälfte der Passagiere das Handgepäck mitgenommen.

Der Unfall zeigt nach Auffassung des TSB, dass Piloten generell insbesondere die direkten Wirkungen konvektiver Ereignisse, wie z. B. lokaler Gewitter, gefährlicher Scherwinde und Downbursts im Zusammenhang mit Starkregen bei Starts und Landungen immer noch unterschätzen. Einige der ausgelesenen Daten des Flugdatenschreibers sind im Anhang des Abschlussberichtes dokumentiert.