Genetik

Die Ursache der Erkrankung ist bisher weitgehend unbekannt. Die genetische Disposition spielt bei der Entstehung der Erkrankung eine Rolle (familiäre Häufung). Daher gelten Männer, deren Väter oder Brüder Prostatakrebs hatten, als Risikopatienten mit etwa doppeltem Erkrankungsrisiko. Diese Männer sollten die üblicherweise erst ab dem fünfzigsten Lebensjahr erforderliche Krebsfrüherkennung durch Kontrolle des prostataspezifischen Antigens bereits ab dem 45. Lebensjahr wahrnehmen. Nun konnte auch in einer Studie gezeigt werden, dass dem beim jungen Mann auftretenden Adenokarzinom der Prostata eine andere Pathophysiologie zugrunde liegt. Es zeigte sich, dass der testosteronbindende Androgenrezeptor eine erhöhte Aktivität aufweist, wodurch eine ganze Reihe von Genen verändert und die Entstehung eines Karzinoms erleichtert wird.

Lebensweise

Die großen Unterschiede in der Krankheitshäufigkeit bei verschiedenen Ethnien werden auch auf deren Lebensgewohnheiten zurückgeführt, zumal die Nachkommen von Emigranten nicht das Erkrankungsrisiko ihrer Vorfahren tragen, sondern das des neuen Heimatlandes annehmen. Eine gewisse Rolle wird hierbei der Ernährung zugeschrieben.

Wie wichtig dabei die Lebensweise ist, zeigt folgender Zusammenhang: Obgleich weltweit die in Autopsien entdeckten Prostatakarzinome ungefähr gleich häufig auftreten, ist das tatsächliche Auftreten (Inzidenz) von Prostatakrebs von großen geographischen Unterschieden geprägt: Während in den USA jährlich etwa 120 Euroamerikaner sowie 200 Afroamerikaner und in Deutschland 100 von 100.000 Einwohnern an Prostatakrebs erkranken, sind es in Japan nur etwa zwölf von 100.000 Einwohnern. Wenn jedoch Japaner von Japan nach Kalifornien ziehen und „amerikanisiert“ werden, steigt ihr Prostatakrebsrisiko deutlich und nähert sich US-amerikanischem Niveau. Für die deutlich niedrigere Inzidenz werden vor allem die asiatische Ernährung und Lebensweise verantwortlich gemacht. Die aktuelle Studienlage weist auf die Bedeutung einer pflanzenreichen Kost und bestimmter Pflanzenstoffe in Bezug auf die Prävention, das Fortschreiten und das Überleben bei Prostatakrebs hin.

Es konnten keine Hinweise darauf gefunden werden, dass die Sterilisation (Vasektomie) das Erkrankungsrisiko erhöht. Doch ein sicherer Einflussfaktor ist der Testosteronspiegel, da die Tumorzellen auf die Stimulation durch Androgene angewiesen sind: Eunuchen entwickeln kein Prostatakarzinom. Im Gegensatz dazu stellen die im fortgeschrittenen Lebensalter häufige gutartige Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahyperplasie) und die Prostataentzündung, ob chronisch oder akut, keine unabhängigen Risikofaktoren dar. Noch widersprüchlich ist die aktuelle Datenlage zur eventuellen Krebsförderung durch erhöhte Spiegel des Gewebshormons IGF-1 (insulinähnlicher Wachstumsfaktor).

Nach einer 2003 veröffentlichten Studie soll häufiges Ejakulieren in jüngeren Jahren das Erkrankungsrisiko senken. Australische Wissenschaftler verglichen Daten zu Sexualpraktiken von 1079 Prostatakrebs-Patienten mit denen von 1259 gesunden Männern im Alter zwischen 20 und 50 Jahren. Ihr Ergebnis: Zwanzigjährige, die öfter als viermal pro Woche ejakulieren, senken ihr Risiko für den Prostatakrebs um ein Drittel. Methodisch ist hierbei das Ursache-Wirkungs-Verhältnis nicht geklärt; es könnte sein, dass Männer mit einem gesunden, leistungsfähigen Genitaltrakt öfter ejakulieren und die Gesundheit der Genitalien die eigentliche Ursache ist, weshalb sie später auch nicht so häufig erkranken. Im Gegensatz dazu hatten frühere Studien häufige Sexualkontakte mit einem deutlich erhöhten Risiko für Prostatakrebs in Zusammenhang gebracht. Dies könnte jedoch, nach Ansicht der australischen Forscher, durch die höhere Infektionsgefahr bedingt sein. Betrachtet man die Zahl der Ejakulationen insgesamt, so hätten diese einen schützenden Effekt, weil durch die häufige Bildung von Samenflüssigkeit krebserregende Substanzen aus der Prostata herausgeschwemmt werden. Auch würden die Prostatazellen auf diese Art zum Ausreifen angeregt, was sie für Karzinogene weniger anfällig machen könnte. Eine 2016 veröffentlichte Studie (Datenbasis über 30.000 Männer) zieht ebenfalls den Schluss, dass das Erkrankungsrisiko mit steigender Ejakulationsfrequenz sinkt. Die Autoren räumen aber auch ein, dass sexuell aktive Männer möglicherweise seltener zu Vorsorgeuntersuchungen gehen, so dass potentielle Erkrankungen in dieser Untersuchungsgruppe häufiger unentdeckt bleiben. Für ein gesenktes Erkrankungsrisiko werden verschiedene physiologische Gründe vorgeschlagen. So kann häufiges Ejakulieren die Funktion und Teilungsgeschwindigkeit der randständigen Epithelzellen beeinflussen, so dass eine frühe Tumorgenese behindert wird.

Ein möglicher diskutierter Risikofaktor ist Sonnenmangel. So besteht beispielsweise in Nordamerika ein auffälliges Nord-Süd-Gefälle bei der Häufigkeit von Prostatakrebs, das sich derzeit nur durch die unterschiedliche Besonnung der männlichen Bevölkerung erklären lässt. Dies beeinflusst die Bildung von Cholecalciferol (Vitamin D₃), der größte Teil des im Körper verfügbaren Cholecalciferols wird durch UV-B-Bestrahlung in der Haut gebildet. Die „Sonnenmangel-Theorie“ ist mit Vorbehalt zu sehen, denn auf der anderen Seite ist wissenschaftlich bewiesen, dass zu viel Besonnung ein Risikofaktor für das Auftreten von Hautkrebs ist. Außerdem zeigt eine (mehrjährige) Vitamin D-Supplementation keinen statistisch signifikanten Vorteil zur Krebsprävention. Es ist nicht einmal sicher, ob ein Vitamin D-Mangel durch die Erkrankung selbst verursacht wird.

Ernährung

Der 2014 vom WCRF/CUP herausgegebene Bericht kam zu dem Schluss, dass im Gegensatz zur Ernährung die Körpermaße (Körpergröße, sowie Umfang an Körperfett) einen „überzeugenden Einfluss“ auf das Risiko haben, an Prostatakrebs zu erkranken. Die vom WCRF-CUP verwendeten Studien wurden 2016 in einer Metaanalyse untersucht. Hier kamen die Autoren aber zu dem Ergebnis, dass es für einen Zusammenhang zwischen Ernährung, Körpermaßen und körperlicher Aktivität auf das Prostatakrebsrisiko keinen überzeugenden Beweis gebe. Möglicherweise können diese Faktoren das Risiko zwar beeinflussen, große Effekte können aber nicht geschlussfolgert werden.

Nach Auffassung des DKFZ-Krebsinformationsdienstes gibt es bislang keine „Diät gegen Prostatakrebs“. Vitamintabletten oder Mineralstoffe würden unter Umständen sogar schaden. Neuere Studien ließen allerdings erkennen, dass Übergewicht möglicherweise das Krankheitsrisiko steigert, zumindest das für eine fortgeschrittene, schwere Erkrankung. Übergewicht werde aber nicht nur durch das bestimmt, was man isst, sondern auch davon, wie viel Energie man verbraucht.

2021 kam eine Studie mit rund 47.000 beteiligten Männern zu dem Schluss, dass eine gesunde pflanzenbasierte Ernährung bei jungen Männern das Gesamtrisiko und das Risiko für schweren Prostatakrebs reduzieren kann.

Eine pflanzenbasierte Ernährung kann mit einem niedrigeren Risiko für Prostatakrebs einhergehen. Insbesondere bei veganer Ernährung zeigte sich ein konsistenter Zusammenhang mit einem reduzierten Risiko für Prostatakrebs. Für Männer unter 65 kann sich mit einer pflanzenbasierten Ernährung außerdem der Behandlungserfolg verbessern.

Fleisch

Gegenstand vieler Kontroversen ist, ob sich das Risiko für das Prostatakarzinom mit dem Genuss von Fleisch, insbesondere rotem Fleisch, erhöht. Es liegen Daten von verschiedenen Fall-Kontroll- und Kohortenstudien Ende der 90er-Jahre vor, die man so schlussfolgern könnte, dass der Verzehr von rotem Fleisch zu einem um mindestens 30 % erhöhten Risiko führt, an Prostatakrebs zu erkranken. In einem ähnlichen Zeitraum wurde außerdem in einer prospektiven Studie an 51.529 Männern in Heilberufen gezeigt, dass sich das Risiko für das metastasierende Prostatakarzinom mit dem Verzehr von rotem Fleisch um 60 % erhöhe (relatives Risiko = 1,6 für das höchste Quintil, verglichen mit dem niedrigsten, 95 %-Konfidenzintervall = 1,0–2,5). Tierische Fette führten zu einem 1,63-fachen Risiko. Offenbar spielen hierbei auch die klassischen Karzinogene wie heterozyklische Amine (HMA) und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAH), die beim Braten, Schmoren oder Grillen des Fleisches entstehen, eine Rolle. Hoher Fleischkonsum soll aber nicht nur das Risiko von Prostatakrebs erhöhen, sondern nachweislich auch von Brust- und Darmkrebs. Epidemiologische Zusammenhänge sind auch mit Nieren-, Lungen- und Bauchspeicheldrüsenkrebs nachgewiesen. In einer Kohortenstudie mit etwa 1000 Patienten wurde gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs bei bereits operierten Patienten sinkt, wenn sie ihre Ernährung von rotem Fleisch und Eiern auf Geflügel und Fisch umstellen.

In späteren Analysen zeichnete sich ein nicht mehr so einheitliches Bild ab. Das World Cancer Research Fund (WCRF) gab 2007 einen Bericht zum Thema „Ernährung, körperliche Aktivität und Krebsprävention: Eine globale Perspektive“ heraus, die Datenlage für Prostatakrebs wurde hierbei zuletzt 2014 aktualisiert (im sogenannten Continuous Update Project, CUP). Hierbei kamen die Autoren über die damals verfügbare Datenlage zu dem Schluss, dass Aussagen über Erkrankungsrisiko und Verzehr an rotem und verarbeitetem Fleisch nur bestenfalls begrenzt zutreffen. Eine 2015 durchgeführte Metaanalyse hat dies bestätigt: Der Verzehr von (rotem) Fleisch führt nicht zu einem erhöhten Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken. Auch die Hypothese, dass HMAs und die Art, das Fleisch bei hohen Temperaturen zu erhitzen, Risikofaktoren für Prostatakrebs darstellen, konnte in der Metaanalyse nicht gezeigt werden. Eine 2016 veröffentlichte Metaanalyse zeigte darüber hinaus, dass der erhöhte Verzehr von Geflügelfleisch das Erkrankungsrisiko für letalen Prostatakrebs geringfügig senkt, während ein erhöhter Konsum von Eiern dieses geringfügig erhöht. Außerdem konnte man nach Verzehr von Fisch keinen wesentlichen Effekt beobachten – unabhängig vom Grad oder von Stadium der Erkrankung.

Milch

Der World Cancer Research Fund sieht nur eine beschränkte Evidenz dafür, das Milchprodukte Prostatakrebs verursachen. Die Evidenz reicht mit Stand 2018 nicht dafür aus, sich gegen einen Verzehr auszusprechen.

Eine im Februar 2020 veröffentlichte Übersichtsarbeit von Walter C. Willett et al. sieht auf der Basis ausgewählter Beobachtungsstudien einen statistischen Zusammenhang von Milchkonsum und dem Auftreten von Prostatakrebs.

Eine im Juli 2020 veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit schätzt die bisherigen Forschungsergebnisse hingegen als „nicht schlüssig“ ein. Während die Mehrheit der ausgewerteten Studien den statistischen Zusammenhang nahelegen, zeige eine große schwedische Studie aus dem Jahr 2020 keinen Zusammenhang zwischen Milchkonsum und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Prostatakrebs. Während einige der ausgewerteten Studien eine Korrelation zwischen einem erhöhten Risiko für Prostatakrebs und einem hohen Fettgehalt in der Milch fanden, deuteten andere darauf hin, dass die fettfreien Bestandteile der Milch mit dem höheren Risiko für Prostatakrebs verbunden sein könnten. Die Autoren verweisen darauf, dass Milch und Milchprodukte Bestandteile der westlichen Ernährung sind. Es sei daher möglich, dass das erhöhte Risiko für die Entwicklung von Prostatakrebs nicht insbesondere mit Milch und Milchprodukten zusammenhänge, sondern mit den insgesamt krebserzeugenden Wirkungen der westlichen Ernährung. Derzeit gäbe es keine formellen klinischen Empfehlungen zum Konsum von Milchprodukten für Patienten, bei denen das Risiko einer Prostatakrebsentwicklung besteht oder bei denen in der Vergangenheit Prostatakrebs aufgetreten ist. Ärzte könnten Patienten mit einem höheren Risiko für die Entwicklung von Prostatakrebs trotz der widersprüchlichen Forschungsergebnisse empfehlen, den Konsum von Milch oder Milchprodukten, insbesondere solchen mit hohem Fettgehalt, zu vermeiden oder zu reduzieren. Risiken, Nutzen und Grenzen eines solchen Ernährungsansatzes sollten mit dem Patienten besprochen werden. Wenn beschlossen wird, den Verzehr von Milchprodukten zu unterbinden oder zu begrenzen, sollte der Patient über geeignete Kalzium- und Vitamin D-Supplementierung informiert werden.

Eine große epidemiologische Studie aus Japan aus dem Jahr 2021 untersuchte 26.464 Männer und den Zusammenhang von Milchprodukten und Prostatakrebs. Milchkonsum zeigte einen dosisabhängigen Effekt auf die Entstehung von Prostatakrebs, wobei das Risiko um 37 % erhöht war. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass ein hoher Konsum von Milchprodukten das Risiko für Prostatakrebs bei japanischen Männern erhöht.

Soja

Mehrere Meta-Studien konnten bislang zeigen, dass der regelmäßige Konsum von Soja das Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, verringert.

Eine Meta-Studie aus dem Jahr 2018, welche 30 Studien auswertete, stützt dieses Ergebnis. Für allgemeinen Soja-Konsum ergab sich eine Risikoreduktion um 29 %. Der Effekt scheint jedoch bei nicht-fermentierten Sojaprodukten (bspw. Sojamilch, Tofu, Sojabohnen) größer zu sein als bei fermentierten (bspw. Nattō oder Miso). So lag die berechnete Risikoreduktion für nicht-fermentierte Sojaprodukte bei 35 % und bei fermentierten bei 14 %.

Calcium

Im Zusammenhang mit der chemopräventiven Wirkung von Vitamin D₃ wurden auch mögliche negative Effekte hoher Calciumzufuhr betrachtet. Eine hohe Calciumzufuhr vermindert die körpereigene Cholecalciferol-Produktion. Bei vielen Studien wird ein Effekt von in Nahrungsmitteln enthaltenes Calcium (wie z. B. Milch oder Käse) auf die das Erkrankungsrisiko oder die Mortalität untersucht. Manche Studien weisen darauf hin, dass das Risiko an Prostatakrebs zu erkranken, erhöht ist.

Phytotherapie

Ein Nutzen sogenannter Phytohormone aus Soja lässt sich nicht belegen, auch isoliert gegebene sekundäre Pflanzenstoffe zeigen keine Wirksamkeit. Fachgesellschaften warnen auch vor Beispielen in der Werbung, deren Wirksamkeit nicht belegt ist (z. B. Lycopin aus Tomaten).

Gegenstand zahlreicher Studien ist Granatapfelsaft, dieser ist der am besten untersuchte Pflanzenstoff bei Prostatakrebs. So sollen die darin enthaltenen phytochemischen Pflanzenstoffe wirksam bei der Senkung des oxidativen Stresses und bei der Modulierung von Entzündungswegen sein. Zudem üben die enthaltenen Substanzen in Zellkultur einen inhibitorischen Effekt auf das Tumorwachstum aus. Im Mittelpunkt steht die Auswertung des PSA-Wertes (prostataspezifisches Antigen), das als zentraler Marker für einen möglichen Therapieerfolg gewertet wird. Die Ergebnisse zahlreicher Studien sind uneinheitlich, es fehlen verlässliche Überlebensdaten. Außerdem ist nicht bekannt, ob sich ein möglicher positiver Einfluss auf den PSA-Wert auf den Tumor auswirkt. Die Datenlage ist zu begrenzt, um Aussagen über eine mögliche Therapieform (als Ergänzung oder als Ersatz für die die klassische Therapieform) zu treffen. Ein pauschaler Gebrauch von Granatapfelprodukten bei Patienten mit Prostatakarzinom wird nicht empfohlen. Jedoch ist die Einnahme von Granatapfelsaft nebenwirkungsarm.

Körperliche Untersuchung

Mit der digital-rektalen Untersuchung kann ein erfahrener Untersucher bereits die Verdachtsdiagnose stellen, da der Tastbefund typisch ist. Allerdings werden so die selteneren Tumoren der vorderen Organregionen unter Umständen übersehen und allgemein erst recht fortgeschrittene Stadien erkannt.

Bildgebung

Labordiagnostik

Diagnostik zur Stadienbestimmung bei nachgewiesener Erkrankung

Falls sich die Diagnose „Prostatakrebs“ bestätigt, ist eine Stadienbestimmung, das sogenannte Staging, erforderlich. Hier wird festgestellt, ob der Tumor bereits ausgestreut hat oder ob es sich um ein auf die Prostata begrenztes Karzinom handelt.

Zu den erforderlichen Untersuchungen gehört eine Ultraschalluntersuchung der Organe des Bauchraumes, insbesondere der Leber, der Nieren und Lymphknoten, sowie eine Röntgenuntersuchung der Lunge. Eine Skelettszintigrafie wird zum Ausschluss von Knochenmetastasen in Abhängigkeit vom PSA-Wert durchgeführt. Zusätzlich können noch eine Computertomographie von Bauch und Lunge sowie eine Ausscheidungsurografie der Nieren mit Kontrastmittel zur Beurteilung des Harnleiterverlaufes und eine Blasenspiegelung erfolgen.

Zur exakten Beurteilung eines organüberschreitenden Wachstums (Stadium T3) bei stanzbioptisch gesichertem Prostatakarzinom hat sich bisher kein bildgebendes Verfahren (CT, MRT mit Endorektalspule, transrektale Ultraschalluntersuchung) etablieren können.

Makroskopische Pathologie

Makroskopisch (mit bloßem Auge) erscheint das Karzinom meist gelb oder weißlich, relativ homogen und unscharf begrenzt. Mehrheitlich geht es von den Epithelien der peripheren Drüsenanteile aus, zu etwa 85 % in den hinteren (rektalen) Anteilen der Vorsteherdrüse und breitet sich in den äußeren Zonen des Organs aus. Zur Verlegung der Harnröhre mit Beschwerden des Harnlassens kommt es daher erst spät, meist nachdem die Organkapsel schon durchbrochen wurde.

Ausgedehnte Karzinome der Stadien T3/T4 können die Samenblasen, die Harnblase, den Beckenboden oder das Rektum infiltrieren. Die Metastasierung ist zunächst lymphogen (über die Lymphbahnen) in die ortständigen Lymphknoten. Häufig erfolgt später eine hämatogene Aussaat (über die Blutbahn). Typisch sind Knochenmetastasen in Becken, Kreuzbein und Lendenwirbelsäule, Oberschenkelknochen, Brustwirbelsäule und Rippen. So ist bei 80 % bis 90 % der Patienten mit einem metastasierenden Prostatakarzinom das Achsenskelett (Wirbelsäule, Becken und Strukturen, die am Rumpf oder nahe am Rumpf gelegen sind) betroffen. Diese sind fast immer osteoblastisch (knochenbildend). Fernmetastasen in Lunge und Leber durch hämatogene Aussaat (über den Blutkreislauf) sind seltener.

Mikroskopische Pathologie

97 % aller Prostatatumoren sind Adenokarzinome, das heißt, sie entstehen aus entarteten Drüsenzellen. Ein Übergangsstadium zum manifesten Krebs wird als prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) bezeichnet und entspricht einem Carcinoma in situ. Beim eigentlichen Karzinom kommen verschiedene histopathologische Wachstumsmuster vor, auch gleichzeitig nebeneinander: glandulär beziehungsweise azinär (drüsenartig), kribriform (siebartig) und solide. Das Ausmaß der Entdifferenzierung ist Grundlage des Gradings. 40–50 % der Tumoren liegen bei Diagnosestellung multifokal vor.

• Normales Prostatagewebe
• Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN)
• Karzinom vom azinären Typ
• Entdifferenziertes Karzinom
• Knochen- und Weichteilmetastase eines Prostatakarzinoms mit immunhistochemischem Nachweis einer PSA-Expression (braun)

Die Nicht-Adenokarzinome (weniger als drei Prozent) sind meist urothelialer Herkunft, leiten sich also aus dem Übergangsgewebe der Harnröhre oder -blase ab (siehe Blasenkrebs). Äußerst selten sind Sarkome (Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Rhabdomyosarkom) des Stromas beim Erwachsenen. Bei Kindern sind Rhabdomyosarkome die häufigste Form des Prostatakrebses, werden aber nicht wie bei erwachsenen Patienten als Prostatakarzinom aufgefasst, sondern als Weichteilsarkom.

Tumorgrad und Gleason-Score

Bei der mikroskopischen Untersuchung des entnommenen Gewebes werden die biologischen Eigenschaften des Tumors genauer bestimmt und seine Bösartigkeit ermittelt. So beschreibt ein besonderes Einordnungsschema (G: Histopathologisches Grading), wie stark sich die Tumorzellen mikroskopisch von normalen, „ausgereiften“ Zellen unterscheiden.

Zum Grading des Prostatakarzinoms wird entsprechend der S3-Leitlinien zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms der Gleason-Score verwendet. Dabei wird nach dem histologischen Bild in der Stanzbiopsie das am schlechtesten differenzierte und das am häufigsten vorkommende Tumorgewebe mit Punktwerten zwischen 1 und 5 (zusammen also zwischen 2 und 10) bewertet und addiert. Bei einer bereits erfolgten Operation wird der häufigste und der am zweithäufigsten vorkommende Gleason-Grad in der gesamten Prostata addiert. Die beiden addierten Gleason-Grade müssen in der richtigen Reihenfolge und in der Stanzbiopsie in Prozent (des Gesamttumors und des gesamten gewonnenen Gewebes) angegeben werden. Ein Gleason-Score 3+4 stellt einen besser differenzierten Grad dar, als Gleason-Score 4+3, obwohl die Summe gleich ist. Ihre Summe wird in der Stanzbiopsie demnach anders interpretiert als im Operationspräparat. Eine Besonderheit ist, dass die Gleason-Grade 1 und 2 in der Stanzbiopsie nicht diagnostiziert werden können.

Der Gleason-Score ist neben der Tumorgröße, dem Vorliegen von Lymphknoten- und Fernmetastasen (TNM-Klassifikation) ein wichtiger Prognosefaktor. Manchmal können zusätzliche Informationen zum Grading (z. B. DNA-Zytometrie) hilfreich sein. Ein Gleason-Score kann nur bei Vorliegen eines nicht vorbehandelten Adenokarzinoms der Prostata erstellt werden, für Urothelkarzinome und neuroendokrine Tumoren wird ein anderes Grading-System benutzt.

DNA-Zytometrie

Bei niedrigem Gleason-Grad kann die als Biopsie entnommene Probe zusätzlich auf den so genannten Ploidiegrad untersucht werden. Dieses Verfahren wird DNA-Zytometrie genannt und von einzelnen urologischen Chefärzten an Kliniken wie auch Pathologen eingesetzt. Sie kann im Falle eines niedrigen Malignitätsgrades des Karzinoms weitere Hinweise auf die Aggressivität der Tumorzellen geben und so als Hilfe zur Therapieentscheidung Anwendung finden.

Manifestationsstadien

Man unterscheidet nach Mostofi folgende Manifestationsstadien:

Staging (TNM-System)

Bei der Beurteilung des Tumorstadiums nach dem TNM-System werden Größe und örtliche Ausdehnung des Prostatatumors (T), Lymphknotenbefall (N, von engl. node ‚Knoten‘) und Metastasen (M) berücksichtigt. Die Ziffern hinter den Buchstaben stehen für Größe und Ausdehnung des Primärtumors (T1-T4), das Vorliegen von befallenen Lymphknoten (N0-N1) sowie das Vorhandensein und die Verteilung von Fernmetastasen (M0-M1c).

Ein recht guter Prädiktor für die Entdifferenzierung, die lokale Invasion der Nachbarorgane und die Wahrscheinlichkeit der Fernmetastasierung ist auch die Tumorgröße. Die „Schwelle der Kurabilität“, also die Größe des Tumors, bis zu welcher man eine Behandlung mit der Zielsetzung der Heilung (kurative Behandlung) als möglich erachtet, wird bei 4 cm³ angesetzt. Ist diese Schwelle überschritten, so ist eine Heilung in der Regel nicht mehr möglich. Jedoch können durchaus auch kleinere Tumoren bereits metastasiert sein und sich somit einer kurativen Behandlung entziehen.

An der Einordnung in das TNM-Schema orientiert sich die Behandlung. Auch die Prognose kann unter Hinzuziehung weiterer Parameter abgeschätzt werden.

Ein anderes Schema der Stadieneinteilung ist das nach Whitmore-Jewett (modifiziert nach Hopkins). Hier werden die Grade A (mikroskopisches Karzinom, praktisch immer inzidentiell – entspricht T1), B (makroskopisch, auf die Prostata begrenzt – entspricht T2); C (organüberschreitend, auf das kleine Becken begrenzt – entspricht T3/4M0) und D (mit Fernmetastasen – entspricht T1-4M1) unterschieden. Dieses Schema wird im angloamerikanischen Raum bevorzugt, ist aber in Deutschland nicht üblich.

Aktive Überwachung, Strahlentherapie oder Operation: Ergebnisse der britischen ProtecT-Studie

Bis vor Kurzem war nicht eindeutig geklärt, ob Operation oder Strahlentherapie als gleichwertig anzusehen sind; es gab keinen direkten Vergleich beider Therapieverfahren. Ferner war unklar, ob eine Behandlung (egal welche) einen Vorteil gegenüber der aktiven Überwachung erbringt. Die in Deutschland zu dieser Frage durchgeführte PREFERE-Studie wurde im Herbst 2016 geschlossen. Fast zeitgleich wurde aber eine britische Studie veröffentlicht (sog. ProtecT-Studie), in der drei Methoden miteinander verglichen wurden, nämlich aktive Überwachung, Operation und Strahlentherapie (Bestrahlung von außen mit Linearbeschleuniger, kombiniert mit sechsmonatiger antihormoneller Therapie).

Wichtige Ergebnisse der ProtecT-Studie sind:

1. Aktive Überwachung ist möglich. Es gibt in den ersten zehn Jahren nach Diagnose keine erhöhte Todesrate.
2. Allerdings traten bei Patienten, die zunächst nur überwacht und nicht sofort behandelt wurden, vermehrt Metastasen auf. Da dies längerfristig nachteilig ist, sollte man eine Therapie bei jüngeren Patienten und/oder bei Tumoren mit Risikokonstellation prüfen.
3. In der Patientengruppe, die zunächst nur aktiv überwacht wurde, musste man innerhalb von zehn Jahren dann doch die Hälfte der Patienten mit Bestrahlung oder Operation behandeln, weil die Krebserkrankung messbar vorangeschritten war. Bei aktiver Überwachung gilt also bezüglich einer weiteren Behandlung: aufgeschoben, aber nicht endgültig aufgehoben.
4. Ein wichtiges Ergebnis betrifft den Vergleich von Operation und Strahlentherapie. Beide Verfahren waren hinsichtlich der Beherrschung der Tumorerkrankung gleich gut (im Trend war die Bestrahlung sogar etwas besser). Beide Therapieverfahren wurden gut vertragen; die Nebenwirkungen waren bei Strahlentherapie aber deutlich geringer als bei Operation, obwohl die Bestrahlung noch nicht mit heute üblichen präziseren Bestrahlungstechniken durchgeführt wurde.

Die beiden Originalpublikationen der Studie, eine Zusammenfassung der österreichischen Cochrane, ein Kommentar aus dem New England Journal of Medicine sowie eine Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie sind frei verfügbar. Die Aussagen gelten nur für Patienten mit den entsprechenden Kriterien, insbesondere einem Tumor mit weniger aggressiver Einstufung.

Weitere Ergebnisse zur Frage, welche Behandlungsmethode die besten Erfolgsaussichten bietet, stammen aus der 2012 publizierten sogenannten „Grimm-Studie“. In dieser Metaanalyse wurden anhand der Daten von ca. 52.000 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom 11 Methoden (operative Verfahren, Bestrahlungsmethoden, HiFu usw.) untersucht und verglichen. Die besten Ergebnisse bei allen drei Risikogruppen lieferte stets ein Bestrahlungsverfahren. Den ausgeprägtesten Vorteil in Bezug auf die langjährige Tumorkontrolle zeigte die Bestrahlung im Vergleich zur Operation bei Patienten mit Hochrisiko-Prostatakrebs.

Operation

Bei lokal begrenztem Prostatakarzinom (T1/2) und guter Konstitution ist die radikale (vollständige) Operation der Prostata, bei der Prostata, Samenbläschen und die regionalen Lymphknoten entfernt werden, die klassische Methode. Diese so genannte „radikale Prostatektomie“ (RPE) kann auf vier unterschiedliche Arten durchgeführt werden:

• als retropubische radikale Prostatektomie (RRP)
• als radikale perineale Prostatektomie (RPP) durch Schnitt am Damm (zwischen After und Hodensack)
• minimalinvasiv – laparoskopisch
• roboterassistiert (RARP)

RRP wird vom Bauch aus durchgeführt, RPP wird extraperitoneal, also ohne Eröffnung der Bauchhöhle, ausgeführt. Die RPP ist weniger zeitaufwändig und mit geringeren Blutungen verbunden als die RRP, aber der Zugang ist relativ schmal. Ein Nachteil ist die fehlende Entfernung der Beckenlymphknoten bei der RPP, so dass ein zweiter Eingriff mittels laparoskopischer pelviner (auf das Becken bezogener) Lymphadenektomie manchmal notwendig ist. Einzelne Zentren haben Techniken publiziert, welche die Lymphknotenentfernung ermöglichen.

Bei der minimalinvasiven Methode wird mittels Bauchspiegelungstechnik über einige kleine Schnitte die Prostata operiert. Vorteil im Vergleich zur „offenen“ Operation ist hier vor allem der zumeist geringere Blutverlust und die kleinen Wunden.

Eine Weiterentwicklung der „minimalinvasiven“ Technik ist die roboterassistierte Prostatektomie. Hier wird mit Hilfe eines Operationsroboters die laparoskopische Technik durchgeführt. Der Roboter wird dabei vom Operateur mittels einer speziellen Konsole fernbedient und führt keine eigenständigen Bewegungen aus. Vorteil für den Operateur gegenüber der Standard-Laparoskopie ist hierbei die nahezu uneingeschränkte Beweglichkeit der Instrumente, die hervorragende Sicht (dreidimensional über ein Doppel-Optik-System) und die Feinheit der Bewegung, da der Roboter etwa das natürliche Zittern der Hand ausgleicht. Nachteil der Robotertechnik gegenüber der „Standard-Laparoskopie“ sind die vergleichsweise hohen Anschaffungs- und Unterhaltskosten für das Krankenhaus, so dass in Deutschland bisher nur wenige Zentren auf diese Technik zurückgreifen können, bei einigen Abteilungen wird eine private Zuzahlung zur Deckung der Materialkosten verlangt, da die Krankenkassen diese derzeit nicht übernehmen. Eine Verbesserung der Operationsergebnisse durch die Robotertechnik konnte bisher wissenschaftlich nicht belegt werden.

Gelingt es bei der Operation, den Tumor vollständig zu entfernen, ist eine Heilung möglich, und die Prognose für ein Langzeitüberleben (fünf Jahre oder mehr) liegt zwischen 80 und 90 Prozent. Gemäß der weltweit größten urologischen Studie (52.000 Patienten) zur Behandlung des lokalisierten Prostatakrebses ist die Operation bei Patienten mit geringem oder mittlerem Risiko der Bestrahlung nach fünf Jahren im Ergebnis geringgradig unterlegen. Den größten Vorteil zeigte die Bestrahlung im Vergleich zur Operation insbesondere bei Patienten, die ein hohes Risiko haben, Metastasen zu entwickeln.

Das Risiko, an der Operation oder ihren Folgen zu versterben, beträgt etwa 1,5 Prozent. Ein relevantes Risiko der Operation ist in erster Linie die Gefahr der langfristigen Harninkontinenz und beträgt je nach Studie zwischen 2 und 40 Prozent. So benötigten etwa in einer britischen Studie aus dem Jahr 2006 27,8 % der Patienten täglich bis zu eine Einlage. Zum Verlust der Erektionsfähigkeit (erektile Dysfunktion) in Folge einer Verletzung der Nervi cavernosi (Äste der parasympathischen Beckeninnervation) kommt es in etwa 80 % der Fälle. Ein trockener Orgasmus ist meist weiterhin möglich, eine Studie zeigt, dass 71 % der operierten Männer orgasmusfähig waren. Verletzungen des Nervus obturatorius, die im Rahmen der Lymphknotenentfernung auftreten können, oder des Rektums sind selten. In fünf bis 20 Prozent der Fälle kommt es, bedingt durch die Lymphknotenentfernung, zu einer Lymphozele. Als Spätfolge tritt in etwa 32 % der Fälle eine Verengung der Verbindungsstelle zwischen Harnröhre und Blase (Anastomose) auf, die so genannte Anastomosenstriktur.

Etliche Zentren bieten eine „nerverhaltende“ Operationsmethode (nach Patrick Craig Walsh) an, bei der die kavernösen Nerven, die in unmittelbarer Lagebeziehung zur Prostata verlaufen, geschont werden. Das Risiko der postoperativen erektilen Dysfunktion kann damit auf zehn Prozent (bei jungen Patienten), bis 50 % (bei älteren Patienten) gesenkt werden, der Erfolg ist aber signifikant von der Erfahrung des Operateurs abhängig. Zudem birgt die Technik das Risiko einer zu wenig radikalen Ausräumung des Tumors. Es erhöht sich damit das langfristige Risiko eines Lokalrezidives.

Die Art der angewandten Operationsmethode scheint keinen signifikanten Einfluss auf die onkologischen Ergebnisse (Überlebensrate, rezidivfreies Überleben etc.) des Eingriffs zu haben, vielmehr scheint die jeweilige Erfahrung des einzelnen Operateurs ausschlaggebend zu sein.

Strahlentherapie (Radiatio)

Eine gleichwertige und nebenwirkungsärmere Alternative zur Operation ist bei lokal begrenztem Prostatakarzinom mit niedrigen und mittleren Risikofaktoren (siehe Prognosefaktoren) die alleinige Strahlentherapie. In einer Vergleichsstudie wurden über 1600 Patienten entweder mit radikaler Operation, perkutaner Strahlentherapie oder einer abwartenden Strategie behandelt. Nach einer Nachbeobachtungszeit von zehn Jahren ergab sich kein Vorteil einer Methode bezüglich des krebsspezifischen Überlebens, also der Wahrscheinlichkeit, am Prostatakrebs zu versterben. In der Behandlungsgruppe mit abwartender Strategie zeigte sich eine Verdopplung der Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Fernabsiedlungen (Metastasen). Hinsichtlich der für Patienten wichtigsten Nebenwirkungen Inkontinenz und sexueller Funktion (Potenz) resultierte die Prostataoperation häufiger in einer signifikanten Verschlechterung beider Funktionen. Die Strahlentherapie zeigte signifikant häufiger Darmnebenwirkungen. Bezüglich der Lebensqualität ergaben sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen.

Die Strahlentherapie ist für verschiedene Gruppen von Patienten anwendbar, etwa nach Wiederauftreten eines operierten Tumors, bei metastasierten Tumoren oder auch als Konkurrenzmethode zur Operation. Sie erfolgt entweder von außen (perkutane Strahlentherapie) oder durch „Spickung“ (Brachytherapie) (von griechisch brachýs = nah) der Prostata mit radioaktivem Material. Die perkutane Bestrahlung wird mittels Linearbeschleuniger durchgeführt. Bei der Brachytherapie unterscheidet man zwischen der Implantation von „Seeds“ (radioaktiven Partikeln kurzer Halbwertszeit, auch „Low-Dose-Rate Brachytherapy“, LDR-Brachytherapie genannt) und dem „Afterloading“ („High-Dose-Rate Brachytherapy“, HDR-Brachytherapie), wobei für eine (mit einem speziellen Planungsprogramm über PC) vorausberechnete Zeit eine radioaktive Quelle in Hohlnadeln, die in dem zu bestrahlenden kranken Gewebe stecken, eingeführt und anschließend wieder entfernt werden. Die HDR-Brachytherapie kann sowohl mit der perkutanen Bestrahlung kombiniert als auch als alleinige Monotherapie angewandt werden. Die LDR-Brachytherapie („Seeds“) kann nicht mit anderen Formen der Bestrahlung kombiniert werden; diese Therapie stellt eine direkte Alternative zur Operation dar. Vorteile der Bestrahlung sind der Wegfall des OP-Risikos und die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung. Nachteile sind Nebenwirkungen wie zeitweiliger Durchfall und Verdauungsstörungen. Im Rahmen einer Metaanalyse wurde der Einfluss der Brachytherapie alleine oder in Kombination mit perkutaner Bestrahlung in Bezug auf das tumorfreie Überleben als allen anderen damit verglichenen Methoden als überlegen bewertet. Ziel dieser sogenannten „Grimm-Studie“, die 2012 publiziert wurde, war der Vergleich aller damals gängigen Behandlungsmethoden des nicht metastasierten Prostatakarzinomes. Die besten Ergebnisse bei allen drei Risikogruppen wurden jeweils durch die Brachytherapie alleine oder in Kombination erbracht. Den ausgeprägtesten Vorteil in Bezug auf die langjährige Tumorkontrolle zeigte die kombinierte Brachytherapie im Vergleich zur Operation bei Patienten mit Hochrisiko-Prostatakrebs. Kritisiert wurde die Studie dafür, dass neue Verfahren wie z. B. die dosiseskalierte perkutane Bestrahlung oder hypofraktionierte Protonentherapie, die mittlerweile zumindest äquivalente Ergebnisse erbrachten, nicht in die Metaanalyse aufgenommen wurde. Um den Stellenwert der Operation im direkten Vergleich mit Bestrahlungsverfahren erneut zu ermitteln, wurde 2013 die sogenannte „PREFERE“-Studie aufgelegt, die 2016 jedoch abgebrochen werden musste.

Bei einer geringen Zahl von Patienten treten nach Strahlentherapie eines Prostatakarzinoms bleibende Schädigungen von Darm (Radioproktitis, Radiocolitis) und Harnblase (Radiocystitis) auf. Auch ein Verlust der Gliedsteife (erektile Dysfunktion) sowie eine Störung der Schließmuskelfunktion des Afters oder der Harnblase ist bei wenigen Patienten nach Bestrahlung eines Prostatakarzinoms beobachtet worden. Die Strahlenbelastung angrenzender Organe kann durch den Einsatz sogenannter Goldmarker gesenkt werden, so dass auch das Risiko von Nebenwirkungen reduziert wird. Diese vor Beginn der Strahlentherapie in der Prostata abgelegten drei „Seeds“ erlauben es, die Prostata bei jeder Bestrahlungssitzung indirekt zu lokalisieren (sogenannte Image Guided Radio Therapie, IGRT), so dass eine gezieltere Bestrahlung mit einem geringeren „Sicherheitssaum“ möglich ist. Hierbei handelt es sich bisher jedoch um eine individuelle Gesundheitsleistung.

Ein neues Therapieverfahren ist die Hochpräzisionsbestrahlung der Prostata. Dabei wird die gesamte Strahlendosis in nur fünf Behandlungssitzungen über einen Zeitraum von etwa anderthalb Wochen verabreicht. Die US-Fachgesellschaft für Strahlentherapie (ASTRO) sieht diese Methode bereits als eine Alternative zu den Standardverfahren an. In Deutschland wird diese Therapie aktuell in einer vom Bundesamt für Strahlenschutz genehmigten klinischen Studie an den Universitätskliniken Kiel, Lübeck, Rostock und Frankfurt angeboten und mit dem Bestrahlungsroboter Cyberknife (in Kooperation mit Saphir Radiochirurgie) durchgeführt.

Wenn zum Zeitpunkt der Diagnose bereits eine Absiedelung in andere Organe stattgefunden hat, ist die Erkrankung meist nicht mehr heilbar. Durch Strahlentherapie kann hier jedoch zumindest die Ausbreitung des Krebses verzögert werden. Hier findet vor allem die Bestrahlung von Knochenmetastasen ihre Anwendung, die gefährdete Knochenbezirke stabilisiert und somit erheblich zur Mobilität und Schmerzfreiheit bei Patienten mit metastasierten Tumoren beiträgt.

Protonentherapie

Eine neue Form der Strahlentherapie ist die Behandlung mit Protonen. Hierbei nützt man das physikalische Phänomen des bragg peak, bei der die Strahlenenergie nur an einer vorbestimmten Stelle im Körper abgegeben wird. Der Vorteil der Protonentherapie liegt in der Genauigkeit wirksam den Krebsherd zu behandeln und dennoch dicht angrenzendes gesundes Gewebe zu schonen. Im März 2014 wurden erstmals 5-Jahres-Langzeitergebnisse der Protonenbestrahlung bei Prostatakrebs publiziert. Insgesamt wurden in den drei hier zusammengefassten Studien 211 Patienten mit nicht-metastasierten Prostatakrebs mit Protonen behandelt und über einen Zeitraum von durchschnittlich über 5 Jahren (5,2 Jahre) nachbeobachtet. Die Tumorkontroll-Rate nach fünf Jahren (cPFS) betrug bei Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko und mit mittlerem Risiko jeweils 99 %, bei Prostatakarzinom mit hohem Risiko 76 %. Die Rate an schweren Nebenwirkungen gemäß internationaler Einteilungsrichtlinie CTCAE Version 3.0 (bzw. aktueller Version 4.0) lag am Darm (z. B. Blutung des Enddarmes) bei 1 % (0,5 %), am Harntrakt (z. B. Inkontinenz) bei 5,4 % (1 %).

Prostata-Rektum-Hydrogel-Abstandshalter

Bei Prostatakrebs ist eine Strahlentherapie, die entweder in Form einer Brachytherapie oder externen Strahlentherapie durchgeführt wird, eine der am häufigsten gewählten Behandlungsmethoden.

Obwohl die Strahlentherapie bei Prostatakrebserkrankungen im Vergleich zu anderen Behandlungsmethoden bessere Erfolge zeigt, birgt die Verletzung des Rektums durch die Bestrahlung (strahleninduzierte Proktitis) eine Gefahr, da sich das Rektum unmittelbar hinter der Prostata befindet. Die durch Strahlen ausgelöste Schädigung des Rektums kann zu Diarrhoe, rektalem Druck, zur Schleimhautproduktion und zu Blutungen führen. Bis zum Auftreten dieser Symptome kann es sechs bis zwölf Monate dauern. Die Symptome können jedoch zu jedem Zeitpunkt bis zu 30 Jahren nach der Bestrahlungstherapie auftreten.

Eine aufkommende Strategie zur Minderung dieser rektalen Schädigung ist die Platzierung eines Abstandshalters zwischen diesen beiden Strukturen, wodurch das Rektum auf wirkungsvolle Art und Weise vom hochdosierten Strahlenfeld weggedrückt wird. Forschern war es möglich, diese Abstandshalter herzustellen, indem sie verschiedene Materialien in dem potenziellen Raum zwischen der Prostata und dem Rektum platzierten.

Die Injektion von Hyaluronsäure in den Raum zwischen Prostata und Rektum führte zu einem zusätzlichen Raum von mehr als einem Zentimeter ohne Beschwerden durch Tenesmen oder das Gefühl einer rektalen Füllung. Bei Patienten, die mit Hyaluronsäure behandelt wurden, traten im Vergleich zu Patienten, die keinen Abstandshalter aus Hyaluronsäure erhalten hatten, bei proktoskopischen Untersuchungen deutlich seltener rektale Schleimhautbeschädigungen (5 % vs. 36 %, p = 0,002) und keine makroskopischen rektalen Blutungen (0 % vs. 12 %, p = 0,047) auf. Eine ähnliche Studie wurde mittels Collageninjektionen in den gleichen Raum durchgeführt. Mit dieser Methode schuf man einen Raum von durchschnittlich 1,1 cm zwischen der Prostata und dem anterioren Rektum, was zu einer mehr als 50-prozentigen Minderung der rektalen Strahlungsdosis während der Strahlentherapie an der Prostata führte.

Forscher bewerteten einen absorbierbaren Ballon, der in den Raum zwischen Prostata und Rektum eingesetzt wurde, und ermittelten einen beinahe zwei Zentimeter großen Raum mit einer errechneten Reduktion der rektalen Bestrahlung. Untersuchungen von in gleichem Raum injiziertem, absorbierbarem Hydrogel (das sich derzeit in den USA in der Phase der klinischen Erprobung befindet), resultierten in einem zusätzlichen Raum von einem Zentimeter mit einer Minderung der rektalen Strahlung (V70) von 60 %.

Obwohl sich die Prostata-Rektum-Abstandshalter noch in der Phase der klinischen Erprobung befinden, besteht ein vielversprechendes Potenzial dahingehend, dass sie nicht nur zur Minderung unbeabsichtigter rektaler Strahlenaussetzung und der daraus resultierenden Komplikationen beitragen, sondern außerdem höhere Dosierungen bei der Strahlentherapie von Krebspatienten ermöglichen. Somit kann die Überlebensrate der Patienten verbessert werden. Zusätzlich kann durch eine höhere Dosierung pro Behandlung eine vollständige Behandlung mit weniger Arztbesuchen realisiert werden, was zum einen angenehmer für den Patienten ist und zum anderen zu erheblichen Einsparungen der medizinischen Kosten führt.

Im Gegensatz zu den USA, in denen sich das Hydrogel noch in der klinischen Erprobung befindet, ist das Hydrogel in Europa bereits CE-zertifiziert und in einigen Ländern auf dem Markt erhältlich.

Hochintensiver fokussierter Ultraschall

Ein seit 1996 in Deutschland angewandtes Verfahren ist der hochintensive fokussierte Ultraschall (HIFU). Die Methode beruht darauf, dass die gesamte Prostata vom Enddarm aus mit gerichteten Ultraschallwellen erhitzt und das Karzinom damit zerstört wird. Dazu wird der Schallkopf in das Rektum eingeführt. Die Behandlung erfolgt in einer Sitzung, der Krankenhausaufenthalt beträgt nur drei bis fünf Tage. In mehreren Studien mit Nachbeobachtungszeiten von mittlerweile bis zu zehn Jahren wurden die Effektivität und die Sicherheit des Verfahrens nachgewiesen. Die HIFU-Therapie wird von mehr als 30 Zentren in Deutschland angewandt, die Behandlungskosten werden von den gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen des DRG-Systems übernommen. Das Verfahren ist sowohl kurativ als auch palliativ einsetzbar. Im Gegensatz zu strahlentherapeutischen Verfahren ist es im Rezidivfall wiederholbar, es stellt also keine „therapeutische Sackgasse“ dar. Aufgrund der geringen Belastung für den Patienten eignet sich HIFU besonders auch für ältere Patienten sowie für die Patienten, die neben dem Krebs noch an weiteren schweren Erkrankungen leiden. Nach der aktuellen S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom (Version 2.0, 1. Aktualisierung 09.2011) ist allerdings die „… HIFU-Therapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ein experimentelles Verfahren. Die HIFU-Therapie soll nur im Rahmen von prospektiven Studien angewendet werden.“

Therapie mit HIFU wird seit August 2017 erstmals auch in Österreich, am Klinikum Wels, angeboten.

Hormontherapie

Die Hormontherapie, die auch als Androgen-Deprivations-Therapie bezeichnet wird, basiert auf der meist vorhandenen Abhängigkeit des Prostatakarzinoms vom Testosteron. Sie wird eingesetzt als palliative Therapie bei metastasierten Tumoren oder ergänzend zu anderen Therapiemaßnahmen wie z. B. einer Strahlentherapie. Eine Hormontherapie in Form eines Hormonentzuges kann als (meist reversible) chemische Kastration durch Gabe von GnRH-Agonisten oder -Antagonisten durchgeführt werden. Ziel ist es, den Testosteronspiegel auf unter 50 ng/dl abzusenken. Da das Prostatakarzinom meist stark testosteronabhängig ist, kommt es bei beiden Verfahren meist zu einem deutlichen Rückgang bzw. Stillstand der Krankheit, so dass der Patient oft über Jahre keine karzinombedingten Beschwerden hat. Bei der chemischen Kastration mittels GnRH-Agonisten kann ein sogenanntes Flare-up-Phänomen entstehen, ein kurzzeitig stark beschleunigter Krankheitsverlauf, bedingt durch einen kurzzeitigen Anstieg des Testosterons. Dieser kann durch die kurzzeitige Gabe von Antiandrogenen wie Cyproteronacetat unterbunden werden, was insbesondere bei ausgeprägter Metastasierung zu empfehlen ist. Aktuelle Studiendaten liefern Hinweise darauf, dass die Therapieoptionen bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen sorgfältig abgewogen werden sollten. Darüber hinaus gibt es Studien, die gezeigt haben, dass GnRH-Antagonisten gegenüber den GnRH-Agonisten mit einem deutlich geringeren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen einhergehen.

Als Nebenwirkungen bei beiden Kastrationsverfahren kommt es meist zu Testosteronmangelsymptomen, unter anderem kann es zu Hitzewallungen, zu depressiven Zuständen, zu Anämie, Muskelabbau und als Langzeitwirkung zu Osteoporose kommen, wobei bei Orchiektomie sowohl die psychischen Belastungen durch die irreversible chirurgische Kastration als auch die Osteoporose durch das nicht gleichzeitig supprimierte Hormon LH stärker in Erscheinung treten. Außerdem kommt es zur erektilen Dysfunktion, die meist als nicht allzu schlimm empfunden wird, da auch die Libido nachlässt. Um diese therapiebedingten Nebenwirkungen zu minimieren, kann bei einigen Patienten die intermittierende Hormonblockade (intermittierende Androgendeprivation) zur Anwendung kommen, das heißt, therapiefreie Intervalle werden bewusst eingeplant. Eine weitere Alternative für ausgesuchte Patienten ist die alleinige Gabe eines Antiandrogens. Im Laufe der Therapie kann eine Kastrationsresistenz des Prostatakarzinomes eintreten, das heißt, trotz eines auf unter 50 ng/dl unterdrückten Testosterons kommt es zu einem Fortschreiten der Erkrankung.

Der unkritische Einsatz der Hormontherapie als alleinige Therapie des lokalisierten, also nicht metastasierten Prostatakarzinoms führt nicht zu einer Lebensverlängerung.

Chemotherapie

Die Chemotherapie galt beim Prostatakrebs lange als wenig wirksam. Einige Patienten (responder) mit metastasiertem Prostatakarzinom können jedoch von einer Chemotherapie profitieren. Die Ansprechrate liegt bei etwa 20 %. Zumeist hat die Chemotherapie ihren Platz bei der Behandlung des Tumorrezidivs und versagender Hormontherapie (sogenanntes kastrationsresistentes Prostatakarzinom). Auch sie ist bisher rein palliativ. Angewendete Therapeutika sind Cyclophosphamid, Doxorubicin (Adriamycin), 5-Fluoruracil, Suramin und andere; für diese konnte jedoch bisher kein Überlebensvorteil gezeigt werden. In einer 2004 in der renommierten Zeitschrift The New England Journal of Medicine publizierten Arbeit konnte erstmals ein statistisch signifikanter Überlebensvorteil von median 2,5 Monaten für diejenigen Patienten nachgewiesen werden, welche alle drei Wochen das Medikament Docetaxel erhielten. Eine erstmals 2014 auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology. (ASCO) in Chicago vorgestellte, 2015 ebenfalls im New England Journal of Medicine. publizierte Studie zeigte auch bei Patienten mit einem metastasierten, hormonsensitiven Prostatakrebs einen Überlebensvorteil durch eine frühzeitige Docetaxel-Chemotherapie.

Im Jahr 2011 wurden in Deutschland neue Medikamente zugelassen, die in Phase-III-Studien gute Erfolge für Patienten mit fortgeschrittenem kastrationsrefraktären Prostatakarzinomen auch nach Gabe einer Docetaxel-basierten Chemotherapie zeigten: Cabazitaxel (Handelsname Jevtana), zugelassen am 17. März 2011 sowie Abirateron (Zytiga), zugelassen am 5. September 2011. Weitere Medikamente sind aktuell in Entwicklung. Enzalutamid wurde im Juni 2013 unter dem Handelsnamen Xtandi in Europa zugelassen. Sowohl Enzalutamid als auch Abirateron sind inzwischen auch zur Anwendung vor einer Chemotherapie im kastrationsresistenten Stadium zugelassen.

Streng genommen handelt es sich bei diesen beiden Medikamenten nicht um Chemotherapeutika, sondern um Präparate mit einer antiandrogenen Wirkung, also eine Form der Hormontherapie.

Palliativtherapie

Im fortgeschrittenen Stadium, das keine kurative (heilende) Behandlung mehr erlaubt, können dennoch medizinische Maßnahmen die Beschwerden lindern und die Lebensqualität auf einem passablen Niveau halten. Bisphosphonate, wie beispielsweise Zoledronat, haben sich als wirksam erwiesen, um osteoporotische Veränderungen im Zuge der antiandrogenen Therapie ebenso wie durch Skelettmetastasen hervorgerufene Frakturen zu reduzieren. Zur Linderung der Knochenschmerzen werden Opioide wie Morphin oder Oxycodon eingesetzt. Durch die äußere Bestrahlung von Knochenmetastasen können ebenfalls für einige Zeit die Schmerzen reduziert werden. Die Injektion bestimmter Radioisotope, wie Strontium-89, Phosphor-32, Samarium-153 oder Radium-223 (Alpharadin, Xofigo), die sich in stoffwechselaktiven Knochenmetastasen anreichern, hat einen ähnlichen Effekt (siehe Radionuklidtherapie von Knochenmetastasen).

Aktives Beobachten

Unter bestimmten Umständen kann eine Strategie des „aktiven Beobachtens“ (engl. active surveillance) in Betracht kommen. Daneben kommt watchful waiting, „Beobachten und Abwarten“, zur Anwendung. Definitionsgemäß hat Active Surveillance bei ansonsten gesunden und für eine kurative Therapie geeigneten Patienten das Ziel, unter genauer Überwachung einschließlich regelmäßiger Kontrollbiopsien die rechtzeitige kurative Behandlung bis zu einem Zeitpunkt aufzuschieben, an dem sich möglicherweise die Tumorbiologie oder der Wunsch des Patienten ändern. Als sekundäre Behandlung wird dann in den meisten Fällen die radikale Prostatektomie gewählt (48 %). Demgegenüber werden Patienten unter Watchful Waiting erst bei einer symptomatischen Progression palliativ behandelt.

Faktoren, die aktives Beobachten sinnvoll erscheinen lassen, sind beispielsweise das Alter des Patienten, der sonstige Gesundheitszustand und der mit Methoden der DNA-Zytometrie gemessene so genannte Ploidiegrad, ein Kennwert für die chromosomale Veränderung der Krebszellen, der auch gut als Verlaufskontrolle geeignet ist. Die DNA-Zytometrie ist eine sehr preiswerte Methode, die von den Krankenkassen bezahlt wird, und aus allen Arten von Biopsien (Stanzbiopsie und nebenwirkungsarmer Feinnadel-Aspirationsbiopsie, kurz FNAB) gemacht werden kann. Die einfachste Methode der Verlaufskontrolle ist die regelmäßige Ermittlung der PSA-Verdopplungszeit.

Patienten, die eine Perspektive des aktiven Beobachtens verfolgen, versuchen, das Fortschreiten eines Karzinoms aktiv, beispielsweise durch die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, zu verlangsamen. Von ärztlicher Seite werden diese Bestrebungen teils sehr kritisch beobachtet und als „Vabanquespiel“ bezeichnet, andererseits aber auch unterstützt, um eine so genannte Übertherapie zu vermeiden.

Die Patienten, die sich für die Methode des active surveillance entscheiden, wägen Nebenwirkungen und Nutzen einer frühzeitigen, invasiven Therapie (OP, Bestrahlung) ab. Durch aktives Beobachten unter Aufsicht eines Arztes können immer noch rechtzeitig kurative Schritte unternommen werden, wenn diese aufgrund eines Fortschreitens der Krankheit nötig werden sollten. Ein aktuelles Review von Weißbach und Altwein kommt zu folgender Schlussfolgerung: 88 gesichtete Studien zum active surveillance belegen konsistent hohe tumorspezifische Überlebensraten (99–100 %) bei Behandlung durch aktives Beobachten. Alle sieben recherchierten Leitlinien zur Behandlung des Prostatakarzinoms seit 2006 erwähnen in ihren Empfehlungen das aktive Beobachten als Therapieoption für PCa mit geringem Progressionsrisiko. Das National Institute for Health and Clinical Excellence (in Großbritannien) empfiehlt in diesem Fall sogar ausschließlich „active surveillance“ als Behandlungsstrategie.

Die Prognose beim aktiven Beobachten kann unter geeigneten Umständen derjenigen unter den üblichen Therapien entsprechen, ohne dass die Nebenwirkungen der anderen Prostatakrebsbehandlungen in Kauf genommen werden müssen. Wenn diese Strategie erfolgreich ist, verstirbt der Patient mit und nicht an seinem Karzinom.

Experimentelle Verfahren

Symptome

Das klinische Erscheinungsbild der Erkrankung ist variabel. Kotabsatzstörungen wie Tenesmus oder Obstipation treten wesentlich häufiger als Beschwerden bei der Miktion auf. Die Neubildung kann Schmerzsymptome im Bereich der Hinterhand hervorrufen, die bei Metastasierung in die Wirbelsäule hinein sogar als Lähmungen imponieren können. Auf rektale Palpation treten in einigen Fällen Schmerzhaftigkeiten auf. Eine Vergrößerung des Organs ist jedoch nicht in allen Fällen nachweisbar. Im Urin lassen sich in zwei Dritteln der Fälle Anzeichen für eine Entzündung oder eine Einblutung nachweisen. Tumorzellen selbst werden hier allerdings nur selten gefunden. Eine Verwendung der humanmedizinischen Marker Saure Phosphatase und Prostataspezifisches Antigen ist umstritten, zumal die humanmedizinischen Tests beim Hund nicht angewendet werden können.

Diagnostik

Im Röntgenbild können bei Metastasierung in den betroffenen Organen häufig Veränderungen nachgewiesen werden. Die Prostata selbst ist häufig vergrößert und weist Verkalkungsherde auf. Im Ultraschall ist neben einer Vergrößerung des Organs häufig eine erhöhte Echogenität und in einigen Fällen das Vorhandensein von Zysten nachweisbar. Die definitive Diagnose erfolgt mittels einer transabdominalen oder transrektalen Prostatabiopsie und anschließender pathohistologischer Untersuchung. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Durchführung einer Kathetersaugbiopsie, bei welcher mittels eines Harnröhrenkatheters aus dem Bereich der Prostata Zellen angesaugt werden.

Therapie

Da die meisten Hunde mit einem Tumor der Prostata erst beim Vorliegen von Metastasen vorgestellt werden, ist die Prognose in den meisten Fällen von vornherein ungünstig. Früherkennungsmaßnahmen wie z. B. PSA-Tests werden gegenwärtig noch nicht angeboten. Die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung liegt bei drei Monaten. Eine chirurgische Entfernung der Prostata ist durch die meist große Ausdehnung des Tumors oft nicht möglich. Bei intakten Rüden wird die Überlebenszeit auch durch eine Kastration oder die Gabe von Antiandrogenen nicht verbessert. Auch verschiedentlich getestete Chemotherapieprotokolle oder Strahlentherapien verbesserten die Prognose nicht nachweislich.